How do you wean a patient off prolonged mechanical ventilation?

Протокол отключения пациента от длительной искусственной вентиляции легких

Ежедневная оценка готовности к отлучению от вентилятора с использованием стандартизированного протокола должна быть центральным компонентом процесса отключения от ИВЛ, поскольку это значительно сокращает продолжительность механической вентиляции. 1

Оценка готовности к отключению

• Перед началом отлучения от вентилятора необходимо убедиться, что пациент не будет испытывать опасную гипоксемию (PaO₂ должно быть не менее 55 мм рт.ст. при FiO₂ 0,40 или ниже) 1
• Переход от контролируемой к вспомогательной вентиляции следует осуществлять, как только состояние пациента позволяет 2
• Ежедневно оценивайте готовность пациента к отлучению от вентилятора с использованием стандартизированных критериев 3, 4

Классификация процесса отлучения от вентилятора

Пациентов можно разделить на три группы в зависимости от сложности отлучения от ИВЛ 1, 3:

• Простое отлучение: пациенты успешно проходят первую пробу спонтанного дыхания (SBT) и экстубируются с первой попытки (до 70% пациентов в ОРИТ) 3
• Сложное отлучение: требуется до 6 дней или до трех попыток SBT (около 15% пациентов) 1, 3
• Продолженное отлучение: требуется более 7 дней или более трех попыток SBT (около 15% пациентов) 1, 3

Проведение пробы спонтанного дыхания (SBT)

• Ежедневная проба спонтанного дыхания (SBT) должна быть центральным компонентом протокола отлучения 1
• Рекомендуется проводить первоначальную SBT с небольшим давлением поддержки (5-8 см H₂O) вместо T-образной трубки 2, 3
• Стандартная продолжительность SBT должна составлять 30 минут для большинства пациентов 2, 4
• Для пациентов с высоким риском неудачной экстубации рекомендуется более длительная SBT (60-120 минут) 2, 4
• Большинство неудач SBT происходит в течение первых 30 минут пробы 2, 3

Критерии неудачной пробы спонтанного дыхания

• Респираторный дистресс (увеличение частоты дыхания, использование вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное дыхание) 2
• Гемодинамическая нестабильность (тахикардия, гипертензия, гипотензия) 2
• Десатурация кислорода или ухудшение газообмена 2
• Изменение психического статуса или возбуждение 2
• Потливость или субъективный дискомфорт 2

Методы отлучения от вентилятора

• SBT, проведенные с поддержкой давления (CPAP), с большей вероятностью будут успешными, чем пробы с T-образной трубкой, с более высокими показателями успешной экстубации (75,4% против 68,9%) 2, 3
• Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV) уступает вентиляции с поддержкой давления (PSV) и отлучению с помощью T-образной трубки 3
• Для пациентов с гиперкапнической дыхательной недостаточностью (особенно ХОБЛ) может использоваться неинвазивная вентиляция (NIV) для облегчения отлучения 2, 4

Ведение после экстубации

• Для пациентов с высоким риском неудачной экстубации рекомендуется профилактическое использование неинвазивной вентиляции (NIV) сразу после экстубации 2, 4
• Для пациентов с высоким риском коллапса легких (например, морбидное ожирение или после кардиохирургических операций) успешно применяется прямая экстубация с уровней CPAP ≥10 см H₂O 1
• Экстубация считается успешной, если пациент не требует реинтубации или неинвазивной вентиляции в течение 48 часов 2, 4

Особые случаи

• Трахеостомия должна рассматриваться, когда ожидается продолжительная механическая вентиляция 1
• Недавний мета-анализ показал, что ранняя трахеостомия может быть связана с более высокими показателями выживаемости, но это может быть связано в первую очередь с более ранней выпиской из ОРИТ 1
• При нейромышечных расстройствах трахеостомия должна рассматриваться только в случае, если отлучение от инвазивной механической вентиляции не достигается после завершения иммунотерапии 1

Распространенные ошибки, которых следует избегать

• Успешная проба спонтанного дыхания не гарантирует успешную экстубацию - примерно 10% пациентов, которые проходят SBT, все равно будут иметь неудачную экстубацию 2, 4
• Не полагайтесь исключительно на респираторные параметры; учитывайте проходимость верхних дыхательных путей, бульбарную функцию, количество мокроты и эффективность кашля 2
• Недооценка работы дыхания после экстубации во время SBT с поддержкой давления может привести к преждевременной экстубации и повышенным показателям неудачи 2
• Приемлемый уровень неудачной экстубации должен составлять 5-10% у пациентов в ОРИТ; более высокие показатели указывают на неадекватную оценку готовности к экстубации 2, 4