Zalecane ustawienia diatermii Erbe do zabiegu ESD polipa w żołądku
Dla zabiegu endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej (ESD) polipa w żołądku zaleca się stosowanie następujących ustawień diatermii Erbe VIO: tryb Endocut Q (efekt 2-3, czas trwania 1, interwał 3) do nacięcia śluzówki oraz tryb Drycut (efekt 5, 60W) do dyssekcji podśluzówkowej. 1
Szczegółowe ustawienia dla poszczególnych etapów zabiegu ESD
Nacięcie śluzówki (marking i nacięcie obwodowe):
- Tryb Endocut Q: efekt 2-3, czas trwania 1, interwał 3 - zapewnia kontrolowane cięcie z minimalną koagulacją 1
- Alternatywnie można zastosować tryb Autocut lub Drycut: efekt 5, 80W 2
Dyssekcja podśluzówkowa:
- Tryb Drycut: efekt 5, 60W - zapewnia efektywne cięcie z odpowiednią hemostazą 1, 2
- Dla większych zmian w żołądku może być konieczne zwiększenie mocy 2
Koagulacja naczyń i hemostaza:
- Tryb Soft Coag: efekt 5, 80W - do koagulacji końcówką noża 1, 2
- Koagulacja widocznych naczyń po zakończeniu ESD jest zalecana w celu zapobiegania krwawieniu 3
Technika ESD w żołądku
Przygotowanie pacjenta:
- Dieta płynna przez co najmniej 24 godziny przed zabiegiem 1
- Profilaktyka antybiotykowa skuteczna przeciwko patogenom jelitowym 1
- Zabieg powinien być wykonywany w znieczuleniu ogólnym, w pozycji na wznak lub na lewym boku 1
Wymagany sprzęt:
- Gastroskop wysokiej rozdzielczości z funkcją strumienia wody i przezroczystą nasadką 1
- Niskoprzepływowa insuflacja CO2 (całkowite unikanie powietrza) 1
- Dedykowane noże do ESD o rozmiarze odpowiednim do lokalizacji i grubości ściany przewodu pokarmowego 3
Technika zabiegu:
- Zaleca się stosowanie barwników takich jak indygokarmina lub błękit metylenowy do wybarwienia włókien podśluzówkowych 1
- W przypadku głębokiej resekcji niewybarwiona warstwa mięśniowa będzie kontrastować z wybarwioną na niebiesko błoną podśluzową 1
- Duże kompleksy naczyniowe znalezione w tunelu podśluzówkowym mogą wymagać użycia klipsów hemostatycznych 1
Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa
Zapobieganie powikłaniom:
- Unikanie przedłużonego stosowania prądu czystej koagulacji ze względu na zwiększone ryzyko opóźnionego krwawienia po polipektomii i termicznego uszkodzenia tkanek 2
- Stosowanie prądu mieszanego (blended) lub automatycznego (Endocut) jest bezpieczniejszą opcją diatermii, ponieważ zapewnia odpowiednie właściwości nacięcia w połączeniu z efektywną hemostazą 2
- Badania na modelach świńskich wykazały mniejszą głębokość uszkodzenia tkanek przy użyciu prądu mieszanego w porównaniu z czystą koagulacją (p=0,0157) 2
Postępowanie z dużymi zmianami:
- W przypadku dużych zmian (≥20 mm) zaleca się konwencjonalną endoskopową resekcję śluzówki (EMR) opartą na diatermii 4
- ESD może być sugerowana jako alternatywa dla usunięcia dużych polipów nieuszypułowanych (≥20 mm) w wybranych przypadkach i w ośrodkach o dużej liczbie zabiegów 4, 5
- W przypadku podejrzenia powierzchownego raka inwazyjnego, techniki resekcji en bloc, takie jak ESD, powinny być technikami z wyboru 4
Opieka po zabiegu
- Pacjenci są często hospitalizowani na noc w celu obserwacji po ESD 1
- Jeśli nie wystąpią zdarzenia niepożądane, pacjenci mogą rozpocząć dietę płynną 1
- Pacjenci z istotnym bólem brzucha, tachykardią i/lub gorączką po zabiegu powinni przejść tomografię komputerową lub badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego 1
- Po ESD żołądka zaleca się stosowanie wysokich dawek inhibitorów pompy protonowej (PPI) lub vonoprazanu 3
- Nie zaleca się rutynowego zamykania ubytku po ESD, z wyjątkiem ESD w dwunastnicy 3
- Nie zaleca się rutynowego wykonywania kontrolnej endoskopii po ESD 3
Postępowanie w przypadku powikłań
- W przypadku perforacji natychmiastowe zamknięcie klipsami (przez endoskop lub montowanymi na nasadce, w zależności od rozmiaru i kształtu perforacji) 3
- W przypadku znacznego krwawienia (niestabilność hemodynamiczna, spadek hemoglobiny >2 g/dl, ciężkie trwające krwawienie) zaleca się endoskopię w celu wykonania hemostazy metodami termicznymi lub klipsowania 3
- Proszki hemostatyczne stanowią terapie ratunkowe 3