What is the approach for a patient with de novo ileal fistulizing Crohn's disease, recently drained peri-ilial abscess, and on antibiotic treatment, regarding the initiation of Inflectra (infliximab) therapy?

Prise en charge de la maladie de Crohn iléale fistulisante avec abcès péri-iléal drainé

L'infliximab (Inflectra) devrait être débuté dès que possible après le drainage adéquat de l'abcès péri-iléal, avec un schéma d'induction à 5 mg/kg aux semaines 0,2 et 6, suivi d'un traitement d'entretien toutes les 8 semaines. 1, 2

Approche thérapeutique initiale

• Le drainage radiologique guidé de l'abcès est recommandé avant de débuter un traitement par anti-TNF, et la chirurgie devrait être évitée pendant au moins 2 semaines après le drainage percutané 1
• Les antibiotiques sont indiqués pour traiter l'infection associée à l'abcès, mais ne sont pas efficaces seuls pour la fermeture des fistules 1
• Les traitements médicaux doivent être débutés rapidement après le drainage chirurgical adéquat des abcès périanaux 1

Choix du traitement biologique

• L'infliximab est recommandé comme traitement biologique de première ligne pour la maladie de Crohn fistulisante, à débuter dès que le drainage adéquat de l'infection est réalisé 1
• Dans les essais contrôlés randomisés, l'infliximab a démontré une efficacité supérieure au placebo pour l'induction de la rémission des fistules (RR=1,94; IC 95% 1,10-3,41) et le maintien de cette rémission (RR=1,79; IC 95% 1,10-2,92) 1
• Le traitement par infliximab permet la fermeture complète de toutes les fistules chez 52% des patients traités contre 13% des patients sous placebo (p<0,001) 2

Schéma thérapeutique recommandé

• Un schéma d'induction par infliximab à 5 mg/kg aux semaines 0,2 et 6 est recommandé, suivi d'un traitement d'entretien toutes les 8 semaines 2
• Des taux sériques plus élevés d'infliximab sont associés à de meilleurs résultats, avec une cible suggérée de >10 μg/ml, ce qui peut être atteint avec une posologie augmentée à 10 mg/kg si nécessaire 1
• L'association avec un immunomodulateur (azathioprine, 6-mercaptopurine ou méthotrexate) est recommandée pour réduire la formation d'anticorps anti-infliximab, diminuer les réactions à la perfusion et augmenter la durée de la réponse 3

Considérations particulières pour cette situation clinique

• Pour les patients ayant récemment reçu de la prednisone (jour 3), il est important de poursuivre un sevrage progressif des corticoïdes après l'initiation de l'infliximab 1
• L'infliximab ne doit être débuté qu'après s'être assuré que l'abcès a été correctement drainé et que l'infection est sous contrôle 1
• La présence d'une fistule iléale associée à un abcès indique une maladie plus agressive nécessitant un traitement rapide et efficace 1

Suivi et surveillance

• Une évaluation clinique régulière est nécessaire pour surveiller la réponse au traitement, notamment la diminution du drainage des fistules 4
• L'IRM pelvienne ou l'échographie endorectale en combinaison avec l'évaluation clinique est recommandée pour évaluer l'amélioration de l'inflammation des trajets fistuleux 4
• À la semaine 14 du traitement par infliximab, environ 65% des patients présentent une réponse fistuleuse 2
• À la semaine 54,38% des patients traités par infliximab n'ont plus de fistules drainantes contre 22% des patients sous placebo (p=0,02) 2

Précautions et risques

• Les traitements préopératoires associant immunomodulateurs, agents anti-TNF-α et corticoïdes sont des facteurs de risque d'infection intra-abdominale chez les patients nécessitant une chirurgie d'urgence 1
• Une surveillance attentive des infections est nécessaire, en particulier chez les patients ayant récemment eu un abcès drainé 3
• Les patients n'ayant pas obtenu de réponse à la semaine 14 sont peu susceptibles de répondre à des doses supplémentaires d'infliximab 2