La Fiebre de Origen Tumoral: Diagnóstico y Manejo
La fiebre de origen tumoral (fiebre neoplásica) es un diagnóstico de exclusión que se establece cuando se han descartado todas las otras causas de fiebre en un paciente con cáncer, siendo producida por el propio tumor a través de la liberación de citocinas que actúan sobre el hipotálamo.
Características Clínicas
- La fiebre neoplásica es causada por el tumor mismo y se diagnostica cuando se han descartado todas las demás causas de fiebre 1, 2
- Es más frecuente en cánceres hepáticos, renales y hematológicos, aunque puede ocurrir en cualquier tipo de tumor 1, 3
- Puede presentarse tanto en enfermedad localizada como en enfermedad metastásica, aunque es más común en esta última 3, 4
- Puede ser el síntoma de presentación inicial del cáncer o manifestarse durante una recaída 3
Mecanismo Fisiopatológico
- El mecanismo de producción de la fiebre neoplásica involucra citocinas como el factor de necrosis tumoral (TNF), interleucinas 1 y 6 (IL-1, IL-6) e interferón (IFN) 5
- Estas citocinas son producidas por macrófagos del huésped en respuesta al tumor o, en algunos casos, por el tumor mismo 5
- Las citocinas estimulan la producción de prostaglandinas que actúan sobre el hipotálamo causando un cambio en el punto termostático, similar al mecanismo de la fiebre infecciosa 5
Diagnóstico
El diagnóstico de fiebre neoplásica es de exclusión, después de descartar causas infecciosas, trombóticas, relacionadas con transfusiones o medicamentos 2, 4
Se debe realizar una evaluación exhaustiva que incluya:
- Cultivos de sangre (de todos los lúmenes de catéteres venosos centrales si están presentes) 6
- Cultivos de orina 7
- Radiografía de tórax, especialmente en pacientes con síntomas respiratorios 6
- Examen físico minucioso de sitios comunes de infección: cavidad oral, piel (incluidos sitios de catéter), pulmones, área perianal 6
- Estudios de imagen (ultrasonido, TC) de cualquier órgano con sospecha de infección 7
En pacientes con fiebre persistente, se debe considerar:
Manejo Terapéutico
El tratamiento primario es la terapia dirigida contra el tumor subyacente cuando sea factible 1, 3
Para el alivio sintomático:
- Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) han demostrado ser efectivos y son el tratamiento de elección 5
- El naproxeno ha sido propuesto como una prueba útil para discriminar entre fiebre neoplásica e infecciosa (prueba de naproxeno), aunque se necesitan estudios más amplios para confirmar su utilidad 5
- El paracetamol (acetaminofén) suele ser solo parcialmente efectivo 5
En pacientes con neutropenia febril:
- Se requiere terapia antibiótica empírica urgente (dentro de las 2 horas de presentación) independientemente de si se identifica una fuente 6
- Si la fiebre persiste después de 3-5 días de antibióticos sin fuente identificada, se debe continuar con los antibióticos iniciales si el paciente está clínicamente estable 7
- Se debe considerar añadir terapia antifúngica empírica si la fiebre persiste durante 5-7 días y se espera que la neutropenia continúe 7
Consideraciones Especiales
- En pacientes con neoplasias hematológicas, el tiempo medio hasta la desaparición de la fiebre con antibióticos empíricos es de 5 días 6
- En pacientes con tumores sólidos, el tiempo medio hasta la desaparición de la fiebre es de 2 días 6
- La fiebre persistente en pacientes neutropénicos puede indicar infección bacteriana resistente, sobreinfección fúngica, causa no infecciosa o niveles inadecuados de antibióticos 6
- Se debe evitar cambios innecesarios de antibióticos basados únicamente en la persistencia de fiebre sin deterioro clínico o datos de cultivo 7
Perspectivas Futuras
- Los antagonistas de citocinas podrían tener un papel en el manejo de la fiebre neoplásica en el futuro, pero hasta que sus acciones se comprendan mejor, los AINEs siguen siendo el medicamento de elección cuando los antipiréticos estándar han fallado 5