What are the criteria for managing a hyperosmolar state?

Criterios para estado hiperosmolar

El estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH) se diagnostica por una glucemia marcadamente elevada (≥30 mmol/L o 540 mg/dL), osmolalidad sérica ≥320 mOsm/kg, ausencia significativa de cetonas (≤3.0 mmol/L), sin acidosis significativa (pH >7.3) y bicarbonato ≥15 mmol/L. 1

Evaluación inicial y diagnóstico

• La presentación clínica del EHH varía desde hiperglicemia leve hasta hiperglicemia severa con deshidratación, alteración del estado mental y coma 2
• En pacientes con diabetes tipo 2, la hiperglicemia debe sugerir hiperosmolaridad diabética (también llamada coma hiperosmolar) cuyos síntomas clínicos son extremadamente variables y engañosos (astenia, confusión moderada, deshidratación) 3
• Si hay sospecha, se deben medir los electrolitos sanguíneos con urgencia para confirmar la hiperosmolaridad (>320 mOsm/kg) 3
• La osmolalidad sérica se calcula mediante la fórmula: [(2×Na+) + glucosa + urea] 1

Algoritmo de tratamiento

1. Reposición de fluidos

• Comenzar con solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora para restaurar el volumen circulatorio y la perfusión tisular 2, 4
• El déficit total de agua corporal en EHH es típicamente de 9 litros (aproximadamente 100-200 mL/kg) 4
• Continuar la reposición de fluidos para corregir los déficits estimados dentro de las primeras 24 horas 2

2. Terapia con insulina

• Administrar un bolo intravenoso de insulina regular a 0.1-0.15 U/kg de peso corporal, seguido por una infusión continua a 0.1 U/kg/hora, una vez que se haya excluido la hipopotasemia y después de haber iniciado la reposición de fluidos 2, 4
• Cuando la glucemia alcance 250-300 mg/dL (13.9-16.7 mmol/L), agregar dextrosa a los fluidos IV mientras se continúa la infusión de insulina a una tasa reducida para prevenir hipoglicemia 4, 5

3. Manejo de electrolitos

• Monitorizar los niveles de potasio cada 2-4 horas, ya que la terapia con insulina puede causar hipopotasemia 4, 6
• Comenzar la reposición de potasio cuando los niveles séricos caigan por debajo de 5.5 mEq/L, siempre que el paciente tenga una producción adecuada de orina 2

Monitorización durante el tratamiento

• Controlar la glucemia al menos cada 2-4 horas 2
• Extraer sangre cada 2-4 horas para determinar electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, osmolalidad y pH venoso 2
• El cambio inducido en la osmolalidad sérica no debe exceder los 3-8 mOsm/kg/hora para prevenir el edema cerebral 4, 1

Criterios de resolución

• Osmolalidad <300 mOsm/kg 1
• Hipovolemia corregida (producción de orina ≥0.5 ml/kg/h) 1
• Estado cognitivo retornado al estado pre-mórbido 1
• Glucemia <15 mmol/L (270 mg/dL) 1

Identificación y tratamiento de causas precipitantes

• Identificar y tratar cualquier causa subyacente corregible como sepsis, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular 2
• La infección es el factor precipitante más común en el desarrollo del EHH 2
• Otros factores precipitantes incluyen medicamentos (diuréticos, corticosteroides, beta-bloqueadores), incumplimiento terapéutico, diabetes mellitus no diagnosticada, abuso de sustancias y enfermedades coexistentes 7

Consideraciones especiales

• Excepto en emergencias que amenazan la vida, la cetosis e hiperosmolaridad deben llevar a la postergación de cirugías 3
• El edema cerebral es una complicación rara pero potencialmente fatal, particularmente en niños y adultos jóvenes 4
• En niños y adolescentes, la deshidratación debe corregirse a una velocidad no mayor de 3 mOsm por hora para evitar el edema cerebral 7