Investigação de Paresia Completa do Terceiro Nervo Craniano com Envolvimento Pupilar
Em casos de paresia completa do terceiro nervo craniano com envolvimento pupilar, é urgentemente necessária a realização de neuroimagem (RM com gadolínio e angiografia por RM ou angiografia por TC) para descartar uma lesão compressiva, especialmente um aneurisma da artéria comunicante posterior. 1
Avaliação Diagnóstica
História Clínica e Exame Físico
- A avaliação deve incluir questionamentos detalhados sobre sintomas, velocidade de início da estrabismo, possível ptose associada e outros sintomas neurológicos (como ataxia, tremor, hemiplegia e assimetria pupilar) 2, 1
- O exame oftalmológico completo deve focar no exame sensoriomotor, evidência de ptose e anisocoria, respostas pupilares em iluminação clara e escura, e exame de fundo de olho para avaliar papiledema ou atrofia óptica 2
Características Clínicas Importantes
- O envolvimento pupilar é crítico para determinar a etiologia e urgência da investigação 1
- A paresia do terceiro nervo com envolvimento pupilar é mais preocupante e requer exclusão urgente de lesão compressiva 2
- A causa mais comum de paresia do terceiro nervo com envolvimento pupilar é um aneurisma da artéria comunicante posterior 3
- Características clínicas como velocidade de início, dor e completude da paresia não são confiáveis para diagnóstico da natureza ou localização da causa 3
Investigação Diagnóstica
Neuroimagem
- Para paresia do terceiro nervo com envolvimento pupilar, a neuroimagem urgente é obrigatória 2, 1
- Recomenda-se RM com gadolínio e angiografia por RM (ARM) ou angiografia por TC (ATC) 2
- Se houver alta suspeita de aneurisma apesar de ARM ou ATC normais, deve-se considerar angiografia por cateter após RM cerebral com e sem contraste 2
- É recomendada a realização de imagens ao longo de todo o curso do nervo para avaliação adequada 3
Investigações Adicionais
- Se a neuroimagem for normal, o próximo passo seria testes sorológicos para doenças infecciosas (como sífilis e Lyme) 2
- Considerar punção lombar incluindo glicose, proteínas, contagem celular, citologia e cultura 2
- O diagnóstico diferencial inclui tumores (meningioma, schwannoma, lesões metastáticas), trauma, hemorragia subaracnóidea, doenças virais, doenças desmielinizantes e distúrbios leptomeníngeos 2
Manejo Terapêutico
Tratamento Inicial
- O tratamento é direcionado primeiramente à causa subjacente e depois ao manejo da diplopia 1
- Com ptose completa, muitos pacientes não são incomodados pela diplopia até que sua pálpebra seja elevada 2
Manejo da Diplopia
- Se o paciente apresentar diplopia, medidas temporárias podem incluir:
Manejo Cirúrgico
- O manejo cirúrgico pode ser considerado após 6-12 meses se não houver expectativa de recuperação adicional 1
- Testes de geração de força ativa no consultório podem ajudar a identificar músculos com função residual (que podem responder à ressecção) versus músculos completamente paréticos 2
Considerações Especiais e Armadilhas
- Mesmo em casos raros, aneurismas muito pequenos da artéria comunicante posterior podem apresentar-se com paresia parcial do terceiro nervo com preservação pupilar 4
- Hematoma subdural crônico espontâneo pode, raramente, causar paresia aguda do terceiro nervo com envolvimento pupilar como um sinal falso localizador 5
- Durante a pandemia de COVID-19, houve relatos de pacientes com aneurismas que não procuraram atendimento imediato, resultando em ruptura contida e morbidade potencial 6
- Alterações isquêmicas microvasculares podem levar a alterações intrínsecas do terceiro nervo que podem resultar em realce e sinal T2 persistente na RM 7