What is the treatment for angina pectoris?

Behandlung einer Angina Pectoris

Die Behandlung der Angina Pectoris sollte mit kurzwirksamen Nitraten zur Symptomlinderung beginnen, gefolgt von Beta-Blockern als Erstlinientherapie, die auf die volle Dosis titriert werden sollten. 1, 2

Medikamentöse Therapie

Akute Symptomlinderung

• Kurzwirksames Nitroglycerin (sublingual oder bukkal) sollte für die sofortige Symptomlinderung und situative Prophylaxe verschrieben werden, mit entsprechender Anweisung zur Anwendung 1
• Patienten sollten angewiesen werden, sich bei der ersten Anwendung hinzusetzen, um eine Hypotonie zu vermeiden 2
• Die bukkale Nitroglycerinformulierung kann bei der prophylaktischen Anwendung wirksamer sein als die sublinguale Form 3

Basistherapie

• Beta-1-Blocker sollten als Erstlinientherapie eingesetzt und auf die volle Dosis titriert werden; dabei sollte der Bedarf an 24-Stunden-Schutz gegen Ischämie berücksichtigt werden 1
• Zieldosen für eine vollständige anti-anginöse Wirkung sind: Bisoprolol 10 mg einmal täglich, Metoprolol CR 200 mg einmal täglich, Atenolol 100 mg/Tag einmal täglich (oder 50 mg zweimal täglich) 1, 4
• Beta-Blocker reduzieren die Sauerstoffanforderung des Herzens durch Senkung der Herzfrequenz, der Kontraktilität und des Blutdrucks 4

Bei Beta-Blocker-Intoleranz oder unzureichender Wirkung

• Bei Beta-Blocker-Intoleranz oder unzureichender Wirksamkeit sollte eine Monotherapie mit einem Kalziumkanalblocker 1, 5, einem langwirksamen Nitrat 1 oder Nicorandil 1 versucht werden
• Sinusknotenhemmer wie Ivabradin können bei Patienten eingesetzt werden, die Beta-Blocker nicht vertragen 1

Kombinationstherapie

• Wenn die Wirkung einer Beta-Blocker-Monotherapie unzureichend ist, sollte ein Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker hinzugefügt werden 1
• Wenn eine Kalziumkanalblocker-Monotherapie oder Kombinationstherapie (Kalziumkanalblocker mit Beta-Blocker) erfolglos ist, sollte der Kalziumkanalblocker durch ein langwirkendes Nitrat oder Nicorandil ersetzt werden. Dabei ist auf Nitrattoleranz zu achten 1
• Die Dosierung eines Medikaments sollte optimiert werden, bevor ein weiteres hinzugefügt wird, und es ist ratsam, Medikamentenkombinationen zu wechseln, bevor ein Drei-Medikamenten-Regime versucht wird 1

Behandlung der vasospastischen Angina

• Die Beseitigung von auslösenden Faktoren wie das Aufhören des Rauchens ist wesentlich 1
• Kalziumkanalblocker sind wirksamer bei der Linderung der Anzeichen und Symptome eines Koronararterienspasmus und sollten in hohen Dosen eingesetzt werden (bis zu 480 mg/Tag Verapamil, bis zu 260 mg/Tag Diltiazem, bis zu 120 mg/Tag Nifedipin) 1
• Bei den meisten Patienten führt eine Kombinationstherapie mit langwirksamen Nitraten und hochdosierten Kalziumantagonisten zu einer Verbesserung der Symptome 1
• Nicorandil kann bei gelegentlichen Patienten mit refraktärer vasospastischer Angina nützlich sein 1

Zusätzliche Therapien

• Aspirin 75-150 mg täglich sollte bei allen Patienten eingesetzt werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen 2
• Statintherapie wird empfohlen 2
• ACE-Hemmer werden für Patienten mit begleitender Hypertonie, Herzinsuffizienz, LV-Dysfunktion, früherem MI mit LV-Dysfunktion oder Diabetes empfohlen 2
• Metabolisch wirkende Substanzen können als Zusatztherapie oder als Ersatztherapie eingesetzt werden, wenn konventionelle Medikamente nicht vertragen werden 1

Revaskularisierung

• Bei Patienten, deren Symptome mit zwei Medikamenten nach Dosisoptimierung nicht kontrolliert werden können, sollte die Eignung für eine Revaskularisierung geprüft werden 1, 2
• Die perkutane Koronarintervention (PCI) ist wirksam bei Patienten mit Angina, die nicht zufriedenstellend auf eine medikamentöse Behandlung anspricht, wenn anatomisch geeignete Läsionen vorhanden sind 2

Häufige Fallstricke und Vorsichtsmaßnahmen

• Eine schlechte Adhärenz ist immer ein zu berücksichtigender Faktor, wenn die Arzneimitteltherapie erfolglos ist 1
• Bei der Anwendung von langwirksamen Nitraten muss auf die Entwicklung einer Nitrattoleranz geachtet werden; Patienten sollten ein "nitratfreies" Intervall jeden Tag haben 1
• Relative Kontraindikationen für Beta-Blocker sind Asthma, symptomatische periphere Gefäßerkrankungen und AV-Block ersten Grades 1
• Kalziumkanalblocker können bei prädisponierten Patienten eine Herzinsuffizienz auslösen 1