Les Gammapathies à l'Électrophorèse des Protéines : Quand S'Inquiéter
Une gammapathie monoclonale détectée à l'électrophorèse des protéines sériques nécessite une évaluation approfondie, car elle peut signaler un risque de progression vers un myélome multiple ou d'autres hémopathies malignes, avec des facteurs de risque spécifiques permettant d'identifier les cas les plus préoccupants. 1
Caractéristiques des gammapathies monoclonales
Les gammapathies monoclonales se manifestent à l'électrophorèse des protéines sériques (EPS) par un pic homogène étroit dans la zone des gamma-globulines, parfois dans la région bêta. Ces pics indiquent la présence d'une immunoglobuline monoclonale (protéine M) produite par un clone de plasmocytes ou lymphocytes B. 2
Types de gammopathies monoclonales
- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) - condition précancéreuse la plus fréquente 1
- Myélome multiple indolent (SMM) - stade intermédiaire entre MGUS et myélome symptomatique 1
- Myélome multiple symptomatique 1
- Macroglobulinémie de Waldenström 3
- Amylose AL 1
- Gammapathie monoclonale de signification rénale (MGRS) 1
Facteurs d'alarme à l'électrophorèse des protéines
Caractéristiques du pic monoclonal préoccupantes
- Concentration de la protéine monoclonale ≥15 g/l 1
- Type d'immunoglobuline IgA ou IgM (vs IgG) 1
- Ratio anormal des chaînes légères libres (FLC) sériques 1
- Pic monoclonal ≥30 g/l (définissant le myélome indolent) 1
Modèle de stratification du risque
La présence de ces facteurs de risque augmente significativement la probabilité de progression vers une hémopathie maligne:
- Risque de progression à 20 ans: 58% avec les 3 facteurs de risque (protéine M ≥15 g/l, type IgA/IgM, ratio FLC anormal) 1
- Risque de progression à 20 ans: 37% avec 2 facteurs de risque 1
- Risque de progression à 20 ans: 21% avec 1 facteur de risque 1
- Risque de progression à 20 ans: seulement 5% sans facteur de risque 1
Distinction entre MGUS et myélome indolent (SMM)
Critères du myélome indolent (plus alarmant)
- Protéine monoclonale sérique ≥30 g/l ET/OU 1
- Plasmocytes clonaux médullaires ≥10% 1
- Absence de dommage d'organe cible 1
- Risque de progression: 10% par an pendant les 5 premières années (vs 1% pour MGUS) 1
Évaluation complémentaire recommandée
Pour toute gammapathie monoclonale détectée
- Répéter l'électrophorèse des protéines sériques 3-6 mois après la découverte initiale 1
- Hémogramme complet, calcémie et créatininémie 1
- Test qualitatif de protéinurie 1
- Si protéinurie: électrophorèse et immunofixation urinaires 1
Pour MGUS à faible risque (tous les critères)
- Protéine monoclonale <15 g/l 1
- Type IgG 1
- Ratio FLC normal 1
- Suivi: EPS à 6 mois, puis tous les 2-3 ans si stable 1
Pour MGUS à risque intermédiaire ou élevé (au moins un critère)
- Protéine monoclonale >15 g/l 1
- Type IgA ou IgM 1
- Ratio FLC anormal 1
- Nécessite: aspiration et biopsie médullaire, cytogénétique conventionnelle et FISH 1
- Si IgM: scanner abdominal (recherche d'adénopathies rétropéritonéales) 1
- Suivi: EPS et hémogramme à 6 mois puis annuellement à vie 1
Techniques d'analyse complémentaires
Immunofixation sérique (IFE)
- Plus sensible que l'électrophorèse simple pour détecter les gammapathies monoclonales 1, 4
- Essentielle pour confirmer la monoclonalité et déterminer le type d'immunoglobuline 1
- Permet de différencier une vraie biclonalité d'une apparente biclonalité 5
Dosage des chaînes légères libres (FLC)
- Mesure indépendante des chaînes légères κ et λ 1
- Un ratio κ:λ anormal indique une clonalité 1
- Valeur normale du ratio: 0,26-1,65 (peut être modifiée en cas d'insuffisance rénale) 1
Points d'attention particuliers
- Une gammapathie monoclonale peut être associée à une polyneuropathie périphérique 1
- Les gammapathies monoclonales de signification rénale (MGRS) peuvent causer des lésions rénales même avec de faibles concentrations de protéine monoclonale 1
- Les petites bandes monoclonales détectées par immunofixation dans un contexte familial peuvent avoir une signification biologique importante 3
- Les gammapathies polyclonales (élargissement diffus de la région gamma sans pic étroit) sont généralement causées par des processus inflammatoires ou réactifs et sont moins préoccupantes 2