Causas de la Platipnea-Ortodeoxia en el Síndrome Hepatopulmonar
La platipnea-ortodeoxia en el síndrome hepatopulmonar se produce principalmente por dilataciones vasculares intrapulmonares que causan un cortocircuito derecha-izquierda, cuyo efecto empeora en posición vertical debido a la redistribución gravitacional del flujo sanguíneo hacia las bases pulmonares donde estas dilataciones predominan. 1
Mecanismos fisiopatológicos principales
- Las dilataciones vasculares intrapulmonares (DVIP) son la característica patológica fundamental del síndrome hepatopulmonar, creando comunicaciones anormales entre las arterias y venas pulmonares 1
- En posición vertical (ortostática), la gravedad redistribuye el flujo sanguíneo preferentemente hacia las bases pulmonares, donde las DVIP son más abundantes, empeorando el cortocircuito y la hipoxemia 1
- La posición vertical es la causa directa de la ortodeoxia (disminución de la oxigenación en posición erguida) 1, 2
Factores moleculares que contribuyen a las DVIP
Aumento en la liberación de óxido nítrico en la circulación pulmonar por mayor expresión y actividad de dos isoformas de la óxido nítrico sintasa 1:
- La óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS)
- La óxido nítrico sintasa inducible (iNOS)
La endotelina-1 (ET-1) estimula la expresión de receptores ETB en células endoteliales pulmonares, lo que aumenta la producción de óxido nítrico causando vasodilatación 3
Activación endotelial de fractalquina (CX3CL1), una quimiocina que favorece la adherencia de monocitos en la microcirculación pulmonar 1
Los monocitos expresan iNOS y producen hemo oxigenasa-1, aumentando la producción de monóxido de carbono, lo que potencia aún más la vasodilatación 1
Papel de la angiogénesis
El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF-A) producido por monocitos circulantes contribuye a la angiogénesis, reconocida como un factor patogénico adicional en el síndrome hepatopulmonar 1
La regulación a la baja de miRNA-199a-5p se ha descrito como un mecanismo que contribuye a la proliferación de células endoteliales microvasculares pulmonares 1
Polimorfismos en genes involucrados en la regulación de la angiogénesis se han asociado con el riesgo de desarrollar síndrome hepatopulmonar en pacientes con cirrosis 1
Alteraciones en el intercambio gaseoso
En pacientes con síndrome hepatopulmonar y ortodeoxia, el cambio a posición vertical produce un empeoramiento de la relación ventilación-perfusión (VA/Q) 2
El cortocircuito y las zonas con baja relación VA/Q aumentan significativamente en posición vertical en pacientes con ortodeoxia 2
Los factores extrapulmonares como cambios en la ventilación minuto y el gasto cardíaco en posición vertical tienen efectos similares en pacientes con y sin ortodeoxia, lo que sugiere que el mecanismo principal es la redistribución heterogénea del flujo sanguíneo hacia zonas pulmonares con dilataciones vasculares prominentes 2
Implicaciones clínicas y diagnósticas
La platipnea-ortodeoxia es una característica distintiva del síndrome hepatopulmonar, definida como disnea (platipnea) y desaturación de oxígeno (ortodeoxia) que empeora en posición vertical y mejora en decúbito 4, 5
El diagnóstico de síndrome hepatopulmonar requiere la presencia de hipoxemia (PaO₂ <80 mmHg o gradiente alveolo-arterial de oxígeno ≥15 mmHg) y evidencia de dilataciones vasculares intrapulmonares mediante ecocardiografía con contraste o gammagrafía de perfusión pulmonar 1, 4
La oximetría de pulso en posición vertical (SpO₂ <96%) es altamente sensible para detectar el síndrome hepatopulmonar en pacientes con PaO₂ <70 mmHg 1, 4
Tratamiento y pronóstico
El trasplante hepático es el único tratamiento curativo para el síndrome hepatopulmonar, resultando en la reversión completa o mejora significativa en >85% de los pacientes 1, 6
La supervivencia a cinco años sin trasplante es solo del 23% en pacientes con síndrome hepatopulmonar versus 63% en pacientes cirróticos sin esta complicación 4, 6
En el período postrasplante inmediato puede haber un empeoramiento temporal de la función respiratoria, pero la mejora y reversibilidad del síndrome hepatopulmonar puede tomar meses 1, 6