What are the diagnostic and treatment approaches for acute pancreatitis?

Diagnostic et Prise en Charge de la Pancréatite Aiguë

Le diagnostic de la pancréatite aiguë nécessite au moins deux des trois critères suivants : douleur abdominale caractéristique, élévation des enzymes pancréatiques (lipase préférée à l'amylase), et résultats caractéristiques à l'imagerie. 1, 2

Diagnostic

Critères diagnostiques

• La pancréatite aiguë se manifeste cliniquement par une douleur abdominale haute et des vomissements avec sensibilité épigastrique ou abdominale diffuse 3, 1
• Le diagnostic biochimique repose sur:
  • Une lipasémie ≥ 2 fois la limite supérieure normale (préférable à l'amylase) 3, 2
  • Ou une amylasémie ≥ 4 fois la limite supérieure normale 2
• La lipase est préférée car elle présente une meilleure spécificité, reste élevée plus longtemps et offre une sensibilité supérieure 2, 4

Imagerie

• L'échographie abdominale doit être réalisée initialement pour détecter:
  • Les calculs biliaires (cause fréquente)
  • Une dilatation des voies biliaires
  • La présence de liquide péritonéal libre 3, 2
• La tomodensitométrie (TDM) avec contraste n'est pas systématique mais indiquée:
  • En cas de doute diagnostique
  • Pour évaluer la sévérité (nécrose pancréatique)
  • En cas d'aggravation clinique 3, 2

Évaluation de la sévérité

• La pancréatite aiguë est classifiée comme légère, modérément sévère ou sévère 1, 2
• Les indicateurs pronostiques incluent:
  • L'impression clinique de sévérité
  • L'obésité
  • Le score APACHE II dans les premières 24 heures
  • La CRP > 150 mg/L
  • Le score de Glasgow ≥ 3
  • La défaillance d'organe persistante après 48 heures 3, 1
• Les patients présentant une défaillance d'organe persistante, des signes de sepsis ou une détérioration clinique 6-10 jours après l'admission nécessitent une TDM 3

Traitement

Pancréatite légère

• Traitement médical fondamental:
  • Jeûne initial
  • Réhydratation intraveineuse
  • Analgésie (les opioïdes sont supérieurs aux AINS) 5, 6
• Pas d'antibioprophylaxie systématique 3, 2
• Reprise progressive de l'alimentation orale dès l'amélioration des symptômes 2, 5

Pancréatite modérée à sévère

• Prise en charge en unité de soins intensifs pour les cas sévères 3, 2
• Nutrition entérale précoce (dans les 48 heures) préférée à la nutrition parentérale 1, 7
• La voie nasogastrique peut être utilisée dans 80% des cas 3
• Réanimation hydro-électrolytique précoce et ciblée avec des cristalloïdes équilibrés 6
• Pas d'antibioprophylaxie systématique, même en cas de nécrose pancréatique 2, 6

Complications

• Ponction-aspiration à l'aiguille fine guidée par imagerie recommandée pour les patients présentant:
  • Des symptômes persistants et une nécrose pancréatique > 30%
  • Des zones de nécrose plus petites avec suspicion clinique d'infection 3, 1
• En cas de nécrose infectée:
  • Approche par étapes: antibiotiques, puis drainage, puis nécrosectomie minimalement invasive retardée 6
  • La voie d'accès endoscopique est préférée 6

Traitement étiologique (calculs biliaires)

• CPRE urgente dans les 72 premières heures pour les patients avec:
  • Pancréatite biliaire sévère
  • Cholangite
  • Ictère
  • Dilatation du canal biliaire commun 3, 1
• Tous les patients atteints de pancréatite biliaire doivent bénéficier d'une prise en charge définitive des calculs biliaires durant la même hospitalisation 3

Pronostic

• La mortalité globale devrait être inférieure à 10%, et inférieure à 30% chez les patients diagnostiqués avec une maladie sévère 3, 2
• La prise en charge dans des centres spécialisés est nécessaire pour les patients présentant une pancréatite nécrosante étendue ou d'autres complications 3