When should dual antiplatelet therapy be restarted in patients with elevated NIH score after thrombolysis and thrombectomy?

Reinício da Dupla Antiagregação Após Trombólise e Trombectomia em Pacientes com NIH Elevado

Em pacientes que realizaram trombólise e trombectomia com NIH elevado, a dupla antiagregação plaquetária deve ser iniciada somente após o exame de imagem cerebral de controle realizado 24 horas após a trombólise ter excluído hemorragia intracraniana. 1

Considerações sobre o tempo de início da terapia

• A iniciação de agentes antiplaquetários em pacientes tratados com alteplase (trombólise) deve ser adiada até após o exame de imagem cerebral de controle realizado 24 horas após a trombólise ter excluído hemorragia intracraniana [Nível de Evidência B] 1
• Após confirmação da ausência de hemorragia intracraniana, a dupla antiagregação deve ser iniciada o mais rapidamente possível para reduzir o risco de eventos isquêmicos recorrentes 1

Esquema de antiagregação recomendado

• Para pacientes com AVC isquêmico menor (NIHSS 0-3) ou AIT de alto risco:

  • Combinação de clopidogrel e AAS por 21-30 dias, seguida de monoterapia antiplaquetária 1
  • Dose de ataque: 300 mg de clopidogrel (baseado no estudo CHANCE) até 600 mg (baseado no estudo POINT) e 160 mg de AAS 1
  • Manutenção: clopidogrel 75 mg/dia e AAS 81-325 mg/dia 1

• Para pacientes com AVC isquêmico maior (NIHSS elevado) após trombólise e trombectomia:

  • Inicialmente, após confirmação da ausência de hemorragia intracraniana no exame de 24 horas, iniciar com AAS 160 mg como dose de ataque 1
  • A adição do segundo antiplaquetário deve ser individualizada com base no risco de sangramento versus benefício isquêmico 1

Considerações especiais

• O risco de transformação hemorrágica é significativamente aumentado em pacientes em dupla antiagregação após trombólise 2
• Em pacientes com disfagia, o AAS (80 mg/dia) e clopidogrel (75 mg/dia) podem ser administrados por sonda enteral ou AAS por supositório retal (325 mg/dia) 1
• Proteção gástrica com inibidor da bomba de prótons deve ser considerada em pacientes com maior risco de sangramento gastrointestinal 1

Duração da terapia

• Para a maioria dos pacientes com AVC isquêmico menor ou AIT de alto risco: dupla antiagregação por 21-30 dias seguida de monoterapia antiplaquetária indefinidamente 1
• Para pacientes com AVC isquêmico maior após trombólise e trombectomia: a duração da dupla antiagregação deve ser avaliada caso a caso, considerando o risco de sangramento versus benefício isquêmico 1

Monitoramento e precauções

• Monitorar sinais de sangramento, especialmente nos primeiros dias após o início da dupla antiagregação 3
• O clopidogrel é um pró-fármaco que requer ativação pelo CYP2C19; variações genéticas ou interações medicamentosas podem afetar sua eficácia 3
• Evitar o uso concomitante de clopidogrel com omeprazol ou esomeprazol, pois reduzem significativamente a atividade antiplaquetária do clopidogrel 3
• Se for necessário interromper temporariamente o clopidogrel (por exemplo, para tratar sangramento ou para cirurgia com risco significativo de sangramento), reiniciar assim que possível 3

Armadilhas e advertências

• A dupla antiagregação aumenta o risco de transformação hemorrágica após trombólise em 2-3 vezes 2
• Não iniciar dupla antiagregação antes de confirmar ausência de hemorragia intracraniana no exame de controle de 24 horas pós-trombólise 1
• Considerar o risco individual de sangramento versus benefício isquêmico antes de iniciar dupla antiagregação em pacientes com NIH elevado 1
• Em pacientes com alto risco de sangramento, considerar monoterapia com AAS ou adiar a adição do segundo antiplaquetário 1