Diferencias entre úlceras venosas y arteriales
Las úlceras venosas y arteriales se diferencian principalmente en su localización, apariencia, dolor y factores asociados, siendo fundamental su correcta identificación para un tratamiento adecuado.
Características clínicas distintivas
Úlceras venosas
- Se localizan principalmente alrededor del maléolo medial (zona interna del tobillo) 1, 2
- Presentan bordes irregulares pero bien definidos, con base de tejido de granulación húmedo 3
- Generalmente son poco dolorosas en comparación con las arteriales 1
- Se asocian con edema que empeora al final del día y mejora con la elevación de la extremidad 4, 2
- Presentan pigmentación marrón por hemosiderina y dermatitis por estasis en la piel circundante 3
- Representan aproximadamente el 80% de todas las úlceras de extremidades inferiores 5
Úlceras arteriales
- Se desarrollan más distalmente, principalmente en dedos del pie o parte distal del pie 3, 6
- Tienen apariencia seca, con bordes bien demarcados y escaso tejido de granulación 3, 7
- El dolor intenso es una característica prominente, especialmente en reposo 1
- El dolor empeora con la elevación de la extremidad y mejora en posición dependiente 3, 7
- La piel circundante suele estar pálida o cianótica, sin edema significativo 1
- Representan aproximadamente el 20% de las úlceras de extremidades inferiores 5
Fisiopatología
Úlceras venosas
- Causadas por hipertensión venosa debido a incompetencia valvular o reflujo venoso 1, 2
- Se asocian con insuficiencia venosa crónica, que puede ser primaria o secundaria a trombosis venosa previa 1
- El edema crónico y la extravasación de fluidos contribuyen a cambios en la piel y eventual ulceración 4
Úlceras arteriales
- Resultan de perfusión inadecuada debido a enfermedad arterial periférica 6, 7
- La isquemia tisular es el mecanismo principal de formación de la úlcera 1
- Suelen asociarse con claudicación intermitente y dolor en reposo 1, 6
Hallazgos en la exploración física
Úlceras venosas
- Pulsos periféricos presentes y normales 1
- Presencia de venas varicosas, telangiectasias y corona flebectática 2
- Lipodermatosclerosis (endurecimiento de la piel y tejido subcutáneo) 2
- Deformidad en "botella de champagne invertida" de la pierna 2
Úlceras arteriales
- Pulsos periféricos ausentes o disminuidos 1
- Piel fría, pálida o cianótica 1
- Tiempo de llenado capilar prolongado 1
- Ausencia de vello en extremidades y uñas distróficas 1
Diagnóstico
Úlceras venosas
- Ecografía dúplex es el estudio de primera línea para confirmar enfermedad venosa 1
- Debe incluir evaluación de dirección del flujo sanguíneo, reflujo venoso y obstrucción 1
- La clasificación CEAP (Clínica, Etiología, Anatomía, Patofisiología) se utiliza para documentar la gravedad 4
Úlceras arteriales
- Índice tobillo-brazo (ITB) menor a 0.9 sugiere enfermedad arterial periférica 1
- ITB menor a 0.5 o presión sistólica en el tobillo menor a 50 mmHg indica riesgo de amputación sin revascularización 1
- Evaluación de pulsos periféricos y tiempo de llenado capilar 1
Tratamiento
Úlceras venosas
- La terapia de compresión es el tratamiento inicial de elección 1
- Se recomienda presión mínima de 20-30 mmHg, aumentando a 30-40 mmHg en casos más graves 1
- La ablación venosa temprana puede mejorar la cicatrización y disminuir las tasas de recurrencia 2
Úlceras arteriales
- El tratamiento primario es aumentar el suministro sanguíneo al área afectada 6, 7
- La revascularización mediante procedimientos endovasculares o reconstrucción arterial abierta 6
- El tratamiento endovascular (angioplastia con balón) es preferible debido al riesgo de infección del injerto en pacientes con úlceras abiertas 6
Complicaciones y pronóstico
Úlceras venosas
- Alta tasa de recurrencia sin tratamiento adecuado de la causa subyacente 5
- Infección y cambios malignos son complicaciones graves 2
Úlceras arteriales
- Sin revascularización adecuada, mayor riesgo de amputación 1
- La mayoría cicatrizará si se restablece adecuadamente el suministro sanguíneo 6, 7
Consideraciones especiales
- Aproximadamente el 16% de pacientes con úlceras venosas tienen enfermedad arterial oclusiva concomitante, lo que requiere evaluación arterial 1
- En pacientes con enfermedad mixta arterial-venosa, la terapia de compresión debe aplicarse con precaución para no inducir necrosis de la piel 3
- Los pacientes diabéticos pueden presentar úlceras neuro-isquémicas con componentes tanto neuropáticos como arteriales 6