How is a patient with Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT) monitored?

Seguimiento del Paciente con Trombocitopenia Inducida por Heparina (HIT)

El seguimiento del paciente con HIT debe incluir monitorización del recuento plaquetario cada 2-3 días desde el día 4 hasta el día 14 (o hasta que se suspenda la heparina) en pacientes con riesgo de HIT >1%, junto con la suspensión inmediata de todas las formas de heparina y el inicio de anticoagulación alternativa no heparínica a dosis terapéuticas. 1

Monitorización del Recuento Plaquetario

• En pacientes con riesgo de HIT >1%, se recomienda monitorizar el recuento plaquetario cada 2-3 días desde el día 4 hasta el día 14 de tratamiento con heparina (o hasta que se suspenda la heparina, lo que ocurra primero) 1
• En pacientes con riesgo de HIT <1%, no es necesario monitorizar el recuento plaquetario de forma rutinaria 1
• Para pacientes expuestos a heparina en los últimos 100 días, se debe obtener un recuento plaquetario basal antes de iniciar la terapia con heparina y repetirlo a las 24 horas, si es posible 1
• En pacientes que presentan reacciones inflamatorias agudas dentro de los 30 minutos posteriores a un bolo de heparina IV, se debe realizar un recuento plaquetario inmediatamente 1

Manejo Inicial al Sospechar HIT

• Si la probabilidad clínica es intermedia (4T = 4 o 5) o alta (4T ≥6), se deben realizar pruebas biológicas para detectar anticuerpos anti-PF4 1
• Cuando la probabilidad clínica de HIT es alta, se debe suspender inmediatamente la terapia con heparina y reemplazarla por anticoagulación no heparínica a dosis terapéuticas, sin esperar los resultados de las pruebas biológicas 1, 2
• La decisión de suspender la heparina e iniciar anticoagulación alternativa no debe retrasarse esperando los resultados de laboratorio 1

Opciones de Anticoagulación Alternativa

• Los anticoagulantes recomendados para la fase aguda de HIT incluyen argatrobán, bivalirudina, danaparoide y fondaparinux 1, 2
• En pacientes con HIT y función renal normal, se sugiere el uso de argatrobán, lepirudina o danaparoide sobre otros anticoagulantes no heparínicos 1
• En pacientes con HIT e insuficiencia renal, se recomienda el uso de argatrobán sobre otros anticoagulantes no heparínicos 1, 2
• El danaparoide no se recomienda como tratamiento de primera línea para HIT en insuficiencia renal grave 1
• Las dosis profilácticas de danaparoide no están recomendadas para el tratamiento de HIT aguda; se requieren dosis curativas IV con monitorización de la actividad anti-Xa 1, 2

Monitorización de la Anticoagulación Alternativa

• Para el danaparoide, se debe monitorizar la actividad anti-Xa con una curva de calibración específica, manteniendo niveles entre 0,5-0,8 U/mL para el tratamiento de HIT aguda 1
• El argatrobán requiere monitorización del tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), manteniendo valores de 1,5-3 veces el valor basal 2
• Si el recuento plaquetario no se recupera o si aparece o se extiende la trombosis bajo tratamiento con danaparoide, se debe reemplazar por otro anticoagulante 2

Transición a Anticoagulación Oral

• Se recomienda esperar a que el recuento plaquetario se recupere sustancialmente (generalmente hasta al menos 150 x 10^9/L) antes de iniciar antagonistas de la vitamina K (AVK) 1
• Si ya se ha iniciado un AVK cuando se diagnostica HIT, se debe administrar vitamina K 1
• El AVK debe superponerse con un anticoagulante no heparínico durante un mínimo de 5 días y hasta que el INR esté dentro del rango objetivo 1, 2

Consideraciones Especiales

• En pacientes con HIT grave (EP masiva, trombosis extensa/arterial, gangrena venosa, coagulopatía de consumo), se prefiere argatrobán o bivalirudina con monitorización biológica estricta 1, 2
• En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 mL/min), el argatrobán es el agente preferido 1, 2
• Para pacientes con HIT que requieren cirugía cardíaca urgente, se sugiere el uso de bivalirudina sobre otros anticoagulantes no heparínicos 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar la suspensión de heparina y el inicio de anticoagulación alternativa mientras se esperan los resultados de laboratorio 1, 2
• No utilizar dosis profilácticas de anticoagulantes para el tratamiento de HIT aguda 1, 2
• No iniciar antagonistas de la vitamina K hasta que el recuento plaquetario se haya recuperado, ya que pueden causar potencialmente gangrena venosa en HIT aguda 2
• No olvidar monitorizar el recuento plaquetario hasta su normalización y luego dos veces por semana durante las primeras dos semanas de tratamiento 1

Seguimiento a Largo Plazo

• Los pacientes con HIT deben recibir documentación de su diagnóstico y resultados de laboratorio 2
• Se debe evitar la reexposición a heparina, especialmente dentro de los 3 meses posteriores al diagnóstico de HIT 2
• Para futuras necesidades de anticoagulación, se deben utilizar anticoagulantes orales o fondaparinux 2