What is the treatment for diabetic polyneuropathy?

Traitement de la Polyneuropathie Diabétique

Le traitement de la polyneuropathie diabétique douloureuse doit commencer par l'optimisation du contrôle glycémique, suivi par la prégabaline comme médicament de première intention pour le soulagement de la douleur neuropathique. 1

Approche thérapeutique initiale

• L'optimisation du contrôle glycémique est la première étape fondamentale du traitement, visant une HbA1c de 6-7%, pour ralentir la progression de la neuropathie 1, 2
• Tous les patients diabétiques doivent être dépistés pour la polyneuropathie symétrique distale au moment du diagnostic et au moins une fois par an par la suite 1
• La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension, hyperlipidémie) est essentielle dans le traitement de la polyneuropathie diabétique 2, 1

Traitement pharmacologique de la douleur neuropathique

Médicaments de première intention

• Prégabaline (300-600 mg/jour) est établie comme traitement efficace de première ligne et devrait être proposée pour le soulagement de la douleur neuropathique diabétique 1, 3
• Duloxétine (60-120 mg/jour) est également recommandée comme traitement de première intention, particulièrement chez les patients présentant une dépression concomitante 1, 4
• Gabapentine (900-3600 mg/jour) peut être considérée comme alternative, avec un mécanisme d'action similaire à la prégabaline mais nécessitant des doses plus élevées 3, 1

Médicaments de deuxième intention

• Antidépresseurs tricycliques comme l'amitriptyline (10-75 mg au coucher) ou l'imipramine (25-75 mg au coucher) sont efficaces mais présentent des effets secondaires anticholinergiques significatifs 1
• Venlafaxine (150-225 mg/jour) peut être envisagée comme alternative aux autres inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline 1, 3
• Opioïdes (tramadol, oxycodone) peuvent être utilisés en cas de douleur réfractaire, mais avec une surveillance étroite des effets secondaires 1

Traitements topiques

• Capsaïcine (crème 0,025-0,075% appliquée 3-4 fois par jour) peut être utilisée comme traitement adjuvant 1, 5

Points importants à considérer

• Tous les traitements pharmacologiques, à l'exception du contrôle glycémique strict, sont uniquement symptomatiques et n'affectent pas la progression naturelle de la perte des fibres nerveuses 1, 2
• Jusqu'à 50% des neuropathies périphériques diabétiques sont asymptomatiques mais augmentent néanmoins le risque d'ulcération du pied 1, 2
• L'éducation des patients sur les soins des pieds est essentielle, particulièrement pour ceux atteints de neuropathie diabétique 1

Pièges à éviter

• Ne pas exclure d'autres causes de neuropathie (carence en vitamine B12, hypothyroïdie, maladie rénale) avant d'attribuer les symptômes à la neuropathie diabétique 2, 6
• Se fier uniquement à la gestion des symptômes sans aborder le contrôle glycémique sous-jacent peut aggraver l'évolution de la neuropathie diabétique périphérique 2, 6
• La duloxétine peut aggraver le contrôle glycémique chez certains patients diabétiques et nécessite une surveillance 4, 7
• Les antidépresseurs tricycliques doivent être utilisés avec prudence chez les personnes âgées ou présentant des maladies cardiaques 1, 7

Algorithme de traitement

1. Optimiser le contrôle glycémique (HbA1c 6-7%) et traiter les facteurs de risque cardiovasculaires 2, 1
2. Initier un traitement de première ligne:
   • Prégabaline (commencer à 75 mg/jour, augmenter progressivement jusqu'à 300-600 mg/jour) 1, 3
   • Ou duloxétine (60-120 mg/jour) si dépression concomitante 4, 3
3. Si réponse insuffisante après 4-6 semaines à dose optimale:
   • Changer pour un autre médicament de première ligne 1, 3
   • Ou envisager une combinaison thérapeutique 1, 6
4. Pour les cas réfractaires:
   • Ajouter un antidépresseur tricyclique à faible dose au coucher 1
   • Envisager les opioïdes sous surveillance étroite 1
   • Considérer les traitements topiques comme adjuvants 1, 5