When to start Inflectra (infliximab) in a patient with an abdominal abscess secondary to ileal Crohn's disease, currently on IV antibiotics and Solumedrol (methylprednisolone)?

Traitement de l'abcès abdominal et induction d'Inflectra dans la maladie de Crohn iléale

L'induction par Inflectra (infliximab) devrait être initiée uniquement après la résolution adéquate de l'abcès abdominal de 3 cm, qui est actuellement traité par antibiotiques intraveineux. 1

Prise en charge de l'abcès abdominal

• Les abcès abdominaux de petite taille (< 3 cm) peuvent être traités uniquement par antibiotiques, mais avec un taux de récidive élevé (37-50%) 1
• Pour un abcès de 3 cm dans le contexte d'une maladie de Crohn iléale, le traitement initial doit inclure des antibiotiques à large spectre ciblant les bactéries aérobies et anaérobies 1
• La durée du traitement antibiotique dépendra de l'évolution clinique et des paramètres biologiques du patient 1
• Un drainage percutané n'est généralement pas nécessaire pour les abcès de cette taille (< 3 cm), mais doit être envisagé en cas d'absence d'amélioration clinique 1, 2

Transition vers l'Inflectra (infliximab)

• L'infliximab doit être considéré comme traitement anti-inflammatoire pour la maladie de Crohn iléale pénétrante, mais seulement après résolution adéquate de l'abcès abdominal 1
• Le traitement par Solumedrol IV (méthylprednisolone) actuellement en cours devrait être progressivement diminué avant l'initiation de l'infliximab, idéalement sur une période de 4 semaines 1
• L'association d'immunomodulateurs, d'anti-TNF-α et de corticoïdes augmente le risque de sepsis intra-abdominal en cas de chirurgie d'urgence 1

Algorithme de prise en charge

1. Phase initiale (traitement actuel):

   • Poursuivre les antibiotiques IV jusqu'à résolution clinique et biologique de l'infection 1
   • Maintenir le Solumedrol IV pour contrôler l'inflammation de la maladie de Crohn 1
   • Surveiller quotidiennement les paramètres cliniques et biologiques (NFS, CRP) 1

2. Phase de transition:

   • Après résolution de l'abcès (disparition à l'imagerie, normalisation des paramètres inflammatoires) 1
   • Diminuer progressivement la dose de Solumedrol sur 2-4 semaines 1
   • Planifier l'induction par Inflectra une fois les corticoïdes significativement réduits 1

3. Induction par Inflectra:

   • Débuter l'Inflectra selon le schéma d'induction standard (5 mg/kg aux semaines 0,2 et 6) 3
   • Envisager l'association avec un immunomodulateur (azathioprine) pour optimiser l'efficacité et réduire l'immunogénicité 1, 3
   • Surveiller étroitement les signes de récidive d'abcès ou d'infection 1

Points d'attention et précautions

• La combinaison d'antibiotiques et d'anti-TNF améliore les résultats à court terme dans la maladie de Crohn fistulisante 1
• Le risque de récidive d'abcès est élevé (37-50%) lorsqu'ils sont traités uniquement par antibiotiques 1, 2
• L'échec du traitement initial par antibiotiques seuls est plus probable en présence d'immunomodulateurs au diagnostic, de fistules détectables à l'imagerie, et selon la taille de l'abcès 2
• Dans certains cas sélectionnés, une résection chirurgicale élective peut être nécessaire après résolution de l'abcès, particulièrement en cas de récidive 4

En résumé, l'induction par Inflectra doit être retardée jusqu'à la résolution complète de l'abcès abdominal et la réduction significative des corticoïdes, généralement 2 à 4 semaines après la résolution de l'infection, afin de minimiser le risque de complications infectieuses graves.