Traitement de la Spondylarthrite Ankylosante avec Vascularite
Le traitement de la spondylarthrite ankylosante (SA) associée à une vascularite doit combiner les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme traitement de première ligne, suivis par les inhibiteurs du TNF (anti-TNF) en cas d'échec, avec une attention particulière aux manifestations extra-articulaires. 1
Approche thérapeutique générale
Traitement non-pharmacologique
- La thérapie physique et l'exercice régulier sont fortement recommandés comme éléments fondamentaux du traitement 1
- L'éducation du patient concernant sa maladie et les stratégies d'autogestion sont essentielles 2
- Les programmes d'exercices à domicile améliorent la fonction à court terme par rapport à l'absence d'intervention 1
- La thérapie de groupe montre de meilleurs résultats d'évaluation globale que la thérapie individuelle seule 2
Traitement pharmacologique de première ligne
- Les AINS sont fortement recommandés comme traitement médicamenteux de première intention pour les patients souffrant de SA avec douleur et raideur 1
- Le traitement continu par AINS est préféré pour les patients présentant une maladie symptomatique persistante et active 1
- Pour les patients présentant un risque gastro-intestinal accru, envisager soit des AINS non sélectifs plus un agent gastroprotecteur, soit un inhibiteur sélectif de la COX-2 1
- Il existe des preuves convaincantes (niveau Ib) que les AINS améliorent la douleur rachidienne, la douleur articulaire périphérique et la fonction sur une courte période (6 semaines) 1
Traitement de deuxième ligne
- Le traitement par anti-TNF est fortement recommandé pour les patients présentant une activité élevée persistante de la maladie malgré le traitement par AINS 1, 3
- Pour les patients atteints de SA avec maladie inflammatoire de l'intestin (qui peut être associée à la vascularite), les anticorps monoclonaux anti-TNF sont fortement recommandés par rapport à l'étanercept 1
- Aucun anti-TNF particulier n'est recommandé comme choix préféré, sauf pour les patients présentant une maladie inflammatoire de l'intestin concomitante ou une iritis récurrente 1
Considérations spécifiques pour la vascularite associée
- Les manifestations extra-articulaires comme la vascularite doivent être prises en charge en collaboration avec les spécialistes respectifs (rhumatologues, dermatologues, gastro-entérologues) 1, 3
- Pour les patients présentant des manifestations vasculitiques, les anti-TNF sont particulièrement indiqués car ils peuvent traiter à la fois la SA et les manifestations vasculitiques 1
- Les corticostéroïdes systémiques sont fortement déconseillés pour le traitement de la SA axiale, mais peuvent être envisagés pour les manifestations vasculitiques sévères sous supervision spécialisée 1
Surveillance et suivi
- La surveillance de la maladie doit inclure l'histoire du patient, les paramètres cliniques, les tests de laboratoire et l'imagerie selon la présentation clinique et l'ensemble de base ASAS 1, 3
- La surveillance radiographique n'est généralement pas nécessaire plus d'une fois tous les 2 ans, bien que des exceptions existent pour les cas progressant rapidement 2, 3
- L'évaluation doit évaluer l'activité/inflammation de la maladie, les niveaux de douleur, la fonction, le handicap, les dommages structurels et les comorbidités 2, 3
Points d'attention particuliers
- Éviter de négliger l'importance de la thérapie physique et de l'exercice, qui sont des éléments fondamentaux du traitement 3
- Éviter l'utilisation inappropriée de corticostéroïdes systémiques pour la maladie axiale, sauf si nécessaire pour les manifestations vasculitiques 1, 3
- Ne pas manquer de considérer les inhibiteurs du TNF chez les patients présentant une maladie persistante active malgré les AINS 3
- Porter une attention particulière aux risques cardiovasculaires, gastro-intestinaux et rénaux lors de la prescription d'AINS à long terme 1, 4
- Surveiller attentivement les manifestations extra-articulaires comme la vascularite, qui peuvent nécessiter une approche thérapeutique spécifique 1, 3