Tipos de Fascitis Necrotizante
La fascitis necrotizante se clasifica principalmente en tres tipos según los patógenos causantes y sus características clínicas: tipo I (polimicrobiana), tipo II (monomicrobiana) y tipo III (gangrena gaseosa).
Clasificación Microbiológica
Tipo I: Infección Polimicrobiana
- Causada por múltiples organismos aerobios y anaerobios, con un promedio de 5 patógenos en cada herida y hasta 15 diferentes microorganismos 1
- La mayoría de los organismos provienen de la flora intestinal (coliformes y bacterias anaerobias) 1
- Se asocia principalmente con cuatro contextos clínicos:
- Procedimientos quirúrgicos que involucran el intestino o trauma abdominal penetrante
- Úlceras por decúbito o abscesos perianales
- Sitios de inyección en usuarios de drogas intravenosas
- Diseminación desde un absceso de Bartholin o infección vulvovaginal menor 1
- Es más común en pacientes ancianos o con enfermedades subyacentes 1
Tipo II: Infección Monomicrobiana
- Causada por un solo patógeno 1
- Los patógenos más comunes incluyen:
- Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A) - el más frecuente
- Staphylococcus aureus, incluido MRSA
- Vibrio vulnificus
- Aeromonas hydrophila
- Estreptococos anaerobios (Peptostreptococcus) 1
- Puede ocurrir en cualquier grupo de edad y en personas sin enfermedades subyacentes 1
- Las infecciones por S. pyogenes después de varicela o lesiones triviales (como rasguños menores o picaduras de insectos) tienen una alta mortalidad (50-70%) en pacientes con hipotensión e insuficiencia orgánica 1
Tipo III: Gangrena Gaseosa (Mionecrósis Clostridial)
- Causada por especies de Clostridium o Bacillus 1
- Infección aguda del tejido vivo sano que ocurre espontáneamente o como resultado de una lesión traumática 1
- Se caracteriza por la presencia de gas en los tejidos 1
- Se ha descrito gangrena gaseosa recurrente, que ocurre varias décadas después de la infección primaria 1
Características Clínicas y Diagnóstico
Presentación Clínica
- Dolor severo desproporcionado a los hallazgos clínicos 2
- Fracaso en responder a la terapia antibiótica inicial 2
- Sensación dura, "de madera" del tejido subcutáneo, que se extiende más allá del área de afectación cutánea aparente 1, 2
- Toxicidad sistémica, a menudo con alteración del estado mental 2
- Edema o sensibilidad que se extiende más allá del eritema cutáneo 2
- Crepitación, indicando gas en los tejidos 2
- Lesiones bullosas 2
- Necrosis cutánea o equimosis 2
Diagnóstico
- El juicio clínico es el elemento más importante en el diagnóstico 1
- La característica diagnóstica más importante es la apariencia de los tejidos subcutáneos o planos fasciales durante la cirugía 1, 2
- En la inspección directa, la fascia está hinchada y de apariencia gris opaca, con áreas fibrosas de necrosis 1, 2
- Un exudado marrón delgado emerge de la herida, típicamente sin pus verdadero 2
- Socavamiento extenso de los tejidos circundantes 2
- Los planos tisulares pueden disecarse fácilmente con un dedo enguantado o un instrumento romo 2
Tratamiento
Intervención Quirúrgica
- El desbridamiento quirúrgico temprano y agresivo es el principal tratamiento 1
- La intervención quirúrgica es tanto diagnóstica como terapéutica 2
Terapia Antimicrobiana
- La terapia antibiótica es un tratamiento adyuvante y debe combinarse con desbridamiento quirúrgico temprano 1
- Se debe iniciar cobertura empírica de amplio espectro que cubra organismos Gram-positivos, Gram-negativos y anaerobios 1
- Los regímenes antibióticos específicos deben ajustarse según los resultados de cultivos y sensibilidades 1
Factores Pronósticos
- Edad avanzada, dos o más comorbilidades asociadas y un retraso en la cirugía de más de 24 horas afectan adversamente el resultado 3
- El retraso en el diagnóstico y/o tratamiento se correlaciona con un mal pronóstico 4
- Las tasas de mortalidad pueden ser tan altas como 76% 4
Consideraciones Importantes
- Mantener un alto índice de sospecha en pacientes con factores de riesgo y síntomas compatibles 2
- Las pruebas de imagen nunca deben retrasar la consulta quirúrgica o la intervención cuando la sospecha clínica es alta 2
- Los sistemas de puntuación clínica son más útiles para excluir la fascitis necrotizante que para confirmarla 2