Flujos Recomendados de Sustitución y Dializado en Hemodiafiltración Continua
En hemodiafiltración continua venovenosa (CVVHDF), se recomienda un flujo de dializado de 1-2 L/hora y un flujo de sustitución optimizado para exceder la pérdida de peso deseada y mejorar la eliminación de solutos por convección. 1
Definiciones y Modalidades
- La hemodiafiltración continua venovenosa (CVVHDF) combina tanto la eliminación de solutos por difusión como por convección, utilizando una bomba externa como fuerza impulsora y un circuito venovenoso 1
- El flujo sanguíneo típicamente se establece entre 30-50 ml/min, con una relación de flujo de dializado/flujo sanguíneo (Qd/Qb) >1.5 para lograr una depuración óptima 1
- La solución de dializado se administra a través de la membrana en contracorriente al flujo sanguíneo a una velocidad sustancialmente más lenta que la velocidad del flujo sanguíneo 1
Flujos Recomendados
Flujo de Dializado
- Los flujos de dializado típicos en CVVHDF son de 1-2 L/hora según las guías internacionales de consenso 1
- Para pacientes con estados hipercatabólicos o necesidades de depuración aumentadas, se pueden considerar flujos más altos de hasta 20-25 mL/kg/hora 2
- El calentamiento del dializado ayuda a mantener la estabilidad hemodinámica durante la terapia 1
Flujo de Sustitución
- Los volúmenes de ultrafiltración deben optimizarse para exceder la pérdida de peso deseada y mejorar la eliminación de solutos por convección 1
- Las pérdidas de líquidos se reemplazan parcial o completamente con solución de sustitución 1
- Para hemodiafiltración de alto volumen, se pueden emplear volúmenes de ultrafiltración superiores a 35 mL/kg/hora 1, 2
Consideraciones sobre la Composición del Líquido
- El dializado o líquido de sustitución debe contener concentraciones fisiológicas de electrolitos, excepto en pacientes con desequilibrios extremos 1
- Se debe evitar el uso de concentraciones suprafisiológicas de glucosa en los líquidos de diálisis o sustitución, ya que frecuentemente resultan en una ingesta excesiva de glucosa e hiperglucemia 1
- Tanto el lactato como el bicarbonato pueden corregir la acidosis metabólica en la mayoría de los pacientes con CRRT, pero el bicarbonato es preferible en pacientes con acidosis láctica y/o insuficiencia hepática 1
Factores que Influyen en la Eficacia del Tratamiento
- La administración de líquidos antes del hemofiltro (pre-dilución) parece mejorar la tasa de ultrafiltración alcanzable y puede ser útil en pacientes con coagulación frecuente del filtro 1
- La post-dilución puede ser más eficaz para la eliminación de solutos de peso molecular medio y alto en comparación con la pre-dilución 3
- Los sistemas integrados de balance de líquidos tienen ventajas importantes, aunque teóricas, para mantener un balance preciso 1
Monitorización y Ajustes
- Se debe monitorizar regularmente la función del filtro mediante la presión transmembrana, el coeficiente de cribado de urea, la relación de equilibrio de urea y la fracción de filtración 1
- La dosis de tratamiento debe evaluarse mediante la depuración de marcadores, ya que las concentraciones sanguíneas de solutos deben interpretarse en el contexto de sus tasas de cambio a lo largo del tiempo 1
- Para hemofiltración pura, la dosis es proporcional a la tasa de ultrafiltración, mientras que para otras modalidades, se requiere el flujo de dializado más el ultrafiltrado y la concentración para medir la depuración 1
Advertencias y Precauciones
- El uso de venas subclavias para el acceso vascular debe evitarse debido al riesgo de trombosis y estenosis tardía 1
- La sobrecarga de volumen debe evitarse, especialmente en pacientes con lesión pulmonar aguda 1
- El uso adaptativo de bombas de infusión intravenosa para CRRT ha demostrado riesgo de errores significativos en el balance de líquidos, por lo que estos sistemas deben desaconsejarse cuando se dispone de dispositivos específicamente diseñados para CRRT 1
La elección entre modalidades convectivas (CVVH) y difusivas (CVVHD) o combinadas (CVVHDF) debe basarse en las necesidades específicas del paciente, considerando la eficacia de eliminación de solutos de diferentes pesos moleculares y la estabilidad hemodinámica 2, 4.