What are the contraindications for the use of citrate in Continuous Venovenous Hemodiafiltration (CVVHDF)?

Contraindicaciones del uso de citrato en hemodiafiltración venovenosa continua

El uso de citrato en hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF) no tiene contraindicaciones absolutas, pero debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática severa y shock con hipoperfusión muscular. 1

Consideraciones principales

Situaciones que requieren precaución (no contraindicaciones absolutas)

• Insuficiencia hepática severa: El citrato se metaboliza principalmente en el hígado, por lo que puede acumularse en pacientes con disfunción hepática grave, pero no está contraindicado absolutamente 1
• Shock con hipoperfusión muscular: Aunque las guías KDIGO lo mencionan como contraindicación "mayor", la Sociedad Canadiense de Nefrología considera que puede utilizarse con monitorización adecuada 1
• Alteraciones metabólicas previas: Pacientes con alcalosis metabólica severa pueden requerir ajustes en el protocolo de citrato 1

Monitorización necesaria

• Calcio ionizado: Se debe monitorizar frecuentemente el calcio ionizado post-filtro y sérico para ajustar adecuadamente la dosis de citrato y las soluciones de reemplazo de calcio 2
• Ratio calcio total/calcio ionizado: En pacientes con insuficiencia hepática, la acumulación de citrato puede seguirse mediante la monitorización del calcio ionizado sistémico y la relación calcio total/calcio ionizado 1
• Balance ácido-base: Es recomendable monitorizar regularmente el equilibrio ácido-base, especialmente en pacientes con alto riesgo de acumulación de citrato 2
• Niveles de sodio: Es necesario monitorizar los niveles de sodio sérico para prevenir la hipernatremia, que puede ocurrir con la anticoagulación con citrato 2

Manejo de situaciones especiales

Insuficiencia hepática

• En pacientes con insuficiencia hepática, donde la anticoagulación con heparina estaría contraindicada por coagulopatía, se puede considerar:
  • CVVHDF sin anticoagulación 1
  • Modalidades intermitentes como diálisis de baja eficiencia sostenida (SLED) 1
  • Anticoagulación regional con citrato adaptada, que se ha realizado con seguridad en dispositivos de asistencia hepática extracorpórea 1

Shock

• En pacientes con shock, incluso shock séptico severo, estudios han demostrado la seguridad de la anticoagulación regional con citrato 1, 3
• Varios ensayos controlados aleatorizados no consideraron el shock como una contraindicación para la anticoagulación con citrato 1

Prevención de complicaciones

Protocolo estricto

• Antes de implementar un programa de anticoagulación con citrato, debe establecerse un protocolo estricto y proporcionar educación adecuada al personal para evitar errores de prescripción 1, 2
• El protocolo debe detallar las tasas de infusión de citrato y calcio, la composición del dializado y el líquido de reemplazo, y la intensidad de la monitorización metabólica 1

Consideraciones metabólicas

• El citrato proporciona calorías (3 kcal/g) que deben incluirse en el cálculo de la provisión energética diaria total para evitar la sobrealimentación 1
• La ganancia energética puede ser sustancial (hasta 1300 kcal/día) dependiendo del tipo y tasa de fluidos utilizados 1

Alteraciones electrolíticas

• Utilizar soluciones de diálisis que contengan potasio, fosfato y magnesio para prevenir trastornos electrolíticos durante la CVVHDF 2
• Prestar especial atención a los niveles de magnesio, ya que puede perderse en el efluente como complejos magnesio-citrato durante la anticoagulación regional con citrato 2

Ventajas del uso de citrato

• Menor riesgo de sangrado en comparación con la anticoagulación con heparina 1
• Posible prolongación de la vida útil del filtro, lo que podría compensar los costos adicionales 1, 4, 5

En conclusión, aunque existen situaciones que requieren precaución y monitorización estrecha, no hay contraindicaciones absolutas para el uso de citrato en CVVHDF, siempre que se implementen protocolos adecuados y se realice una monitorización metabólica cuidadosa.