Anticoagulantes orales en hombre de 88 años con úlcera gástrica
En un hombre de 88 años con úlcera gástrica e insuficiencia renal, apixaban es el anticoagulante oral más seguro debido a su menor riesgo de sangrado gastrointestinal y menor dependencia de la eliminación renal en comparación con otros anticoagulantes orales directos (DOACs). 1, 2
Consideraciones generales en pacientes con úlcera gástrica
- Los pacientes con úlceras gástricas activas tienen un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal cuando reciben anticoagulantes orales 2
- La elección del anticoagulante debe considerar el riesgo de sangrado gastrointestinal, la función renal y la edad avanzada 2
- En pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal, se recomienda considerar alternativas a los anticoagulantes orales directos (DOACs) o elegir el DOAC con menor riesgo de sangrado 2
Comparación de anticoagulantes orales en pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal
Apixaban
- Presenta el perfil de seguridad gastrointestinal más favorable entre los DOACs 1
- Solo el 25% se elimina por vía renal, lo que lo hace más seguro en pacientes con insuficiencia renal 2
- Asociado con menor riesgo de sangrado gastrointestinal en comparación con dabigatrán (HR 0,39) y rivaroxabán (HR 0,33) 1
- Especialmente favorable en pacientes mayores de 75 años 1
- Dosis: 5 mg dos veces al día; reducción a 2,5 mg dos veces al día si cumple dos de tres criterios: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, o creatinina sérica ≥133 mmol/L 2
Rivaroxabán
- Mayor riesgo de sangrado gastrointestinal comparado con dabigatrán (HR 1,20) 1
- Aproximadamente 33% se elimina por vía renal 2
- Se ha asociado con más eventos de sangrado gastrointestinal en comparación con otros DOACs 3
- Dosis: 20 mg una vez al día; reducción a 15 mg una vez al día si el aclaramiento de creatinina está entre 15-49 mL/min 2, 4
- Contraindicado en enfermedad hepática asociada a coagulopatía 4
Dabigatrán
- Aproximadamente 80% se elimina por vía renal, lo que aumenta el riesgo en pacientes con insuficiencia renal 2
- Mayor tasa de sangrado gastrointestinal inferior en comparación con warfarina 2
- Asociado con mayor frecuencia de dispepsia (11,3-11,8%) 2
- Contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 mL/min 2
Warfarina
- Mayor riesgo de sangrado intracraneal en comparación con los DOACs 2
- Requiere monitorización frecuente del INR 2
- Única opción para pacientes con válvulas cardíacas mecánicas 2
- Los episodios de sangrado gastrointestinal suelen ser más graves que con los DOACs 5
Manejo en pacientes con úlcera gástrica activa
- Considerar suspender temporalmente el anticoagulante en caso de sangrado activo 2
- Para sangrado grave, interrumpir el DOAC inmediatamente 2
- En caso de sangrado potencialmente mortal, considerar el uso de inhibidores específicos como idarucizumab (para dabigatrán) o andexanet (para inhibidores del factor Xa) 2
- Reanudar la anticoagulación después de 7 días del episodio de sangrado si el riesgo trombótico es alto 2
Recomendaciones específicas para este paciente
- Primera opción: Apixaban a dosis reducida de 2,5 mg dos veces al día (debido a la edad ≥80 años y probable deterioro de la función renal) 2, 1
- Segunda opción: Heparina de bajo peso molecular si el riesgo de sangrado gastrointestinal es muy alto o si hay sangrado activo 2
- Evitar dabigatrán debido a su alta eliminación renal y mayor riesgo de sangrado gastrointestinal 2, 3
- Evitar rivaroxabán por su mayor asociación con sangrado gastrointestinal 3, 1
Precauciones adicionales
- Monitorizar estrechamente la función renal 2
- Evaluar interacciones medicamentosas potenciales con otros fármacos que el paciente pueda estar tomando 2
- Considerar la protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones 6
- Reevaluar periódicamente el balance riesgo-beneficio de la anticoagulación 2