Is there a difference in the risk of gastrointestinal bleeding due to ulcers among the different direct oral anticoagulants (DOACs)?

Diferencias en el Riesgo de Sangrado Gastrointestinal por Úlceras entre los Nuevos Anticoagulantes Orales

Apixaban presenta el perfil de seguridad gastrointestinal más favorable entre todos los anticoagulantes orales directos (DOACs), con un riesgo significativamente menor de sangrado gastrointestinal comparado con dabigatrán y rivaroxabán, especialmente en pacientes con úlceras o alto riesgo de sangrado digestivo.

Evidencia Comparativa entre DOACs

Apixaban: El DOAC más seguro

• Apixaban tiene un riesgo 61% menor de sangrado gastrointestinal comparado con dabigatrán (HR 0.39; IC 95% 0.27-0.58) y 67% menor comparado con rivaroxabán (HR 0.33; IC 95% 0.22-0.49) 1
• Este perfil favorable se mantiene incluso en pacientes mayores de 75 años, donde apixaban muestra un HR de 0.45 versus dabigatrán y 0.39 versus rivaroxabán 1
• Solo el 25% de apixaban se elimina por vía renal, haciéndolo más seguro en pacientes con insuficiencia renal 2

Dabigatrán, Rivaroxabán y Edoxabán: Mayor Riesgo

• Dabigatrán, rivaroxabán y edoxabán están asociados con mayor incidencia de sangrado gastrointestinal comparado con warfarina, particularmente en el tracto gastrointestinal inferior 3
• Rivaroxabán presenta un riesgo 20% mayor de sangrado gastrointestinal comparado con dabigatrán (HR 1.20; IC 95% 1.00-1.45) 1
• El sangrado gastrointestinal ocurre más frecuentemente en ancianos con rivaroxabán y dabigatrán comparado con warfarina 3

Consideraciones Específicas por Dosis

• Rivaroxabán 20 mg diario tiene 47% más riesgo de sangrado gastrointestinal mayor versus warfarina 4
• Dabigatrán 300 mg diario tiene 40% más riesgo versus warfarina 4
• Edoxabán 60 mg diario tiene 22% más riesgo versus warfarina 4
• Apixaban 5 mg dos veces al día mantiene menor riesgo comparado con las dosis estándar de dabigatrán y rivaroxabán 4

Recomendaciones para Pacientes con Úlceras Gastrointestinales

Primera Línea

• En pacientes con úlceras gástricas activas o alto riesgo de sangrado gastrointestinal, apixaban es el DOAC de elección 3, 2
• La dosis recomendada es 5 mg dos veces al día, reducida a 2.5 mg dos veces al día si cumple dos de tres criterios: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, o creatinina sérica ≥133 mmol/L 2

Contraindicaciones Específicas

• Pacientes con cáncer gastrointestinal y úlceras activas NO deben recibir DOACs cuando existan otras opciones anticoagulantes disponibles 3
• Los datos de los estudios Hokusai-VTE Cancer y SELECT-D muestran tasas más altas de sangrado gastrointestinal con edoxabán y rivaroxabán en pacientes con cáncer gastrointestinal 3

Alternativas

• Heparina de bajo peso molecular (HBPM) debe considerarse si el riesgo de sangrado gastrointestinal es muy alto o existe sangrado activo 2
• Esta recomendación es particularmente relevante en pacientes con cáncer gastrointestinal y tromboembolismo venoso 3

Mecanismo del Mayor Riesgo Gastrointestinal

• Las altas concentraciones luminales de DOACs en el tracto gastrointestinal pueden exacerbar el sangrado directamente desde úlceras o mucosa dañada 3
• La causa principal de sangrado gastrointestinal superior en pacientes con DOACs son las úlceras gastroduodenales 5
• El sangrado gastrointestinal inferior se debe principalmente a divertículos, seguido de angiodisplasia y hemorroides 5

Severidad del Sangrado

• A pesar de mayor frecuencia, el sangrado gastrointestinal en pacientes con DOACs parece ser menos severo que con warfarina 6
• Los pacientes con DOACs requieren menos hospitalizaciones y menos transfusiones comparado con warfarina 6
• El tiempo mediano hasta el sangrado gastrointestinal es <90 días para apixaban y rivaroxabán, y <120 días para dabigatrán 1

Factores de Riesgo Adicionales

• Edad >65 años, consumo excesivo de alcohol, hipertensión no controlada, disfunción hepática o renal, cáncer activo y anemia son factores de riesgo para sangrado gastrointestinal con DOACs 5
• El uso concomitante de aspirina o AINEs aumenta significativamente el riesgo de sangrado 3
• La función renal debe monitorizarse estrechamente, especialmente con dabigatrán (80% eliminación renal) y edoxabán (50% eliminación renal) 2, 7

Manejo del Sangrado Activo

• En caso de sangrado activo, suspender temporalmente el anticoagulante 2
• Para sangrado severo que amenaza la vida, considerar inhibidores específicos: idarucizumab para dabigatrán o andexanet para inhibidores del factor Xa 2
• El manejo incluye discontinuación temporal del DOAC, investigación de la fuente de sangrado, reanimación con fluidos, transfusión y hemostasia endoscópica 5