Estrategia de Anticoagulación para Paciente con CHA2DS2-VASc de 4 y HAS-BLED de 4 con Función Renal Deteriorada
Para un paciente con CHA2DS2-VASc de 4 y HAS-BLED de 4 con función renal deteriorada, se recomienda warfarina con un INR objetivo de 2.0-3.0, ya que el riesgo tromboembólico elevado justifica la anticoagulación a pesar del alto riesgo de sangrado.
Evaluación del Riesgo Tromboembólico vs. Riesgo de Sangrado
- Un CHA2DS2-VASc de 4 indica un riesgo tromboembólico anual significativo de aproximadamente 2.4% (2.8%-5.4%), lo que justifica la anticoagulación oral 1
- Con este puntaje, el paciente se clasifica como de alto riesgo trombótico según las guías del American College of Cardiology 1
- El HAS-BLED de 4 indica un riesgo elevado de sangrado, pero los estudios demuestran que el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico supera al riesgo de hemorragia intracraneal en la mayoría de los pacientes, incluso con puntuaciones HAS-BLED elevadas 2
Selección del Anticoagulante
- Para pacientes con enfermedad renal crónica terminal o en hemodiálisis, la warfarina es el anticoagulante recomendado con un INR objetivo de 2.0-3.0 (Clase IIa, Nivel de Evidencia B) 1, 3
- Los anticoagulantes orales directos (DOAC) como dabigatran y rivaroxaban no están recomendados en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal terminal o en diálisis debido a la falta de evidencia sobre el balance riesgo-beneficio (Clase III: Sin Beneficio) 1, 3
- En caso de insuficiencia renal moderada (no en diálisis), se pueden considerar dosis reducidas de inhibidores del factor Xa como apixaban, según evaluación individualizada 1
Monitorización de la Anticoagulación
- El INR debe determinarse al menos semanalmente durante el inicio de la terapia con warfarina y mensualmente una vez que la anticoagulación sea estable 1, 3
- La monitorización de la función renal debe realizarse antes de iniciar cualquier anticoagulante y reevaluarse periódicamente, especialmente en pacientes con función renal comprometida 1
Estrategias para Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado
En pacientes con alto riesgo de sangrado pero necesidad imperiosa de anticoagulación, se pueden considerar las siguientes estrategias:
- Monitorización más frecuente del INR para mantener un control estricto 3
- Corrección de factores de riesgo de sangrado modificables (control de presión arterial, evitar medicamentos que aumenten el riesgo de sangrado) 1
- En caso de sangrado previo, considerar dosis profilácticas de anticoagulantes parenterales temporalmente antes de reiniciar la anticoagulación completa 1
Para pacientes con riesgo extremadamente alto de sangrado donde la anticoagulación está contraindicada, considerar alternativas no farmacológicas como dispositivos de cierre/oclusión de la orejuela auricular izquierda 1
Consideraciones Especiales para Función Renal Deteriorada
- La disfunción renal aumenta tanto el riesgo de eventos tromboembólicos como el riesgo de sangrado 4, 5
- Durante el seguimiento, aproximadamente 1/5 de los pacientes pueden desarrollar un deterioro significativo de la función renal, lo que requiere una reevaluación periódica de la terapia anticoagulante 5
- Los pacientes con insuficiencia renal y fibrilación auricular tienen mayor riesgo de eventos adversos, incluyendo eventos trombóticos/vasculares, sangrado y mortalidad 5