Anticoagulación para Fibrilación Auricular en Pacientes con Insuficiencia Renal
La warfarina es el anticoagulante recomendado para pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal severa (aclaramiento de creatinina <15 mL/min) o en hemodiálisis, con un objetivo de INR entre 2.0-3.0. 1
Estratificación del tratamiento según función renal
Insuficiencia renal severa (CrCl <15 mL/min) o hemodiálisis:
- Primera línea: Warfarina (INR 2.0-3.0) 1
- Los anticoagulantes orales directos (DOAC) como dabigatran y rivaroxaban no están recomendados en esta población debido a la falta de evidencia sobre el balance riesgo-beneficio 1
- La heparina no fraccionada (HNF) puede utilizarse como terapia puente cuando sea necesario interrumpir la warfarina para procedimientos 1
Insuficiencia renal moderada-severa (CrCl 15-30 mL/min):
- Primera línea: Warfarina (INR 2.0-3.0)
- Alternativa: Dosis reducidas de DOAC pueden considerarse, aunque la seguridad y eficacia no están bien establecidas 1
- Apixaban parece tener el perfil más favorable en pacientes con función renal deteriorada 2
Insuficiencia renal leve-moderada (CrCl 30-50 mL/min):
- Tanto warfarina como DOAC pueden utilizarse con ajustes de dosis apropiados
- Apixaban: 5 mg dos veces al día (2.5 mg dos veces al día si cumple criterios de reducción de dosis) 1, 3
- Rivaroxaban: 15 mg una vez al día 1, 3
- Dabigatran: Considerar dosis reducida 1, 3
Consideraciones importantes
Monitorización de la función renal:
- Evaluar la función renal antes de iniciar cualquier anticoagulante 1
- Reevaluar la función renal periódicamente (cada 3-6 meses) y cuando ocurran enfermedades agudas que puedan afectarla 1
- Utilizar la ecuación de Cockcroft-Gault para calcular el aclaramiento de creatinina 1, 3
Terapia puente con heparina:
- La heparina no fraccionada (HNF) es preferible a la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes con insuficiencia renal severa cuando se requiere terapia puente 1
- La HNF generalmente no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 4
- Para procedimientos electivos en pacientes con alto riesgo tromboembólico, considerar la terapia puente con HNF 1
Manejo de complicaciones hemorrágicas:
- En caso de sangrado con warfarina: vitamina K, plasma fresco congelado o concentrado de complejo protrombínico 1
- En caso de sangrado con DOAC: medidas de soporte, carbón activado si ingesta reciente, considerar hemodiálisis para dabigatran 1
- Para dabigatran existe un antídoto específico (idarucizumab) 5
Puntos clave a considerar
- La insuficiencia renal aumenta tanto el riesgo de eventos tromboembólicos como el riesgo de sangrado 6, 7
- La función renal puede deteriorarse con el tiempo en pacientes con fibrilación auricular, especialmente en aquellos con insuficiencia cardíaca 7
- El deterioro de la función renal durante el seguimiento ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con fibrilación auricular anticoagulados 7
- La estratificación del riesgo de ACV (escala CHA₂DS₂-VASc) y del riesgo de sangrado (escala HAS-BLED) debe realizarse en todos los pacientes 3
En resumen, la warfarina sigue siendo el anticoagulante de elección para pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia renal severa o en diálisis. La heparina no fraccionada es la opción preferida para terapia puente en estos pacientes. En pacientes con insuficiencia renal moderada, pueden considerarse los DOAC con ajustes de dosis apropiados, siendo apixaban posiblemente la opción más favorable según la evidencia disponible.