Traitement Initial du Déficit Ventilatoire Obstructif avec Réversibilité Significative
Le traitement initial recommandé pour un patient présentant un déficit ventilatoire obstructif avec réversibilité significative est un bronchodilatateur bêta-2-agoniste de courte durée d'action (SABA) en cas de besoin, associé à un bronchodilatateur de longue durée d'action (LABA ou LAMA) comme traitement d'entretien. 1, 2
Évaluation de la réversibilité
- Une réversibilité significative est définie comme une augmentation du VEMS (FEV1) de plus de 12% et de plus de 200 ml après l'administration d'un bronchodilatateur de courte durée d'action 1
- Cette réversibilité indique généralement une composante asthmatique ou une meilleure réponse potentielle aux bronchodilatateurs 1
- La réversibilité doit être évaluée après l'administration de 2,5-5 mg de salbutamol nébulisé ou 500 μg d'ipratropium bromide nébulisé, ou les deux en combinaison 1
Traitement initial recommandé
Pour les patients avec symptômes légers (CAT < 10) et fonction pulmonaire légèrement altérée (VEMS ≥ 80%)
- Un bronchodilatateur de courte durée d'action (SABA) à la demande pour le soulagement immédiat des symptômes 2, 3
- Un bronchodilatateur de longue durée d'action (LABA ou LAMA) en monothérapie comme traitement d'entretien 1, 2
Pour les patients avec symptômes modérés à sévères (CAT ≥ 10) et fonction pulmonaire altérée (VEMS < 80%)
- Une bithérapie LABA/LAMA comme traitement d'entretien initial 1, 2
- Un SABA à la demande pour le soulagement des symptômes aigus 2, 3
Avantages des bronchodilatateurs
- Les SABA améliorent significativement la fonction pulmonaire post-bronchodilatateur (VEMS et CVF) par rapport au placebo 4
- Les SABA réduisent significativement les scores de dyspnée quotidiens et améliorent la qualité de vie 4
- Les bronchodilatateurs de longue durée d'action améliorent la fonction pulmonaire, l'état de santé et réduisent les taux d'exacerbations de 13-25% par rapport au placebo 2
Considérations particulières
- En cas de réversibilité significative avec une composante asthmatique suspectée, l'ajout précoce de corticostéroïdes inhalés (CSI) peut être envisagé en association avec un LABA 1
- Les patients présentant une réversibilité significative montrent généralement une amélioration plus importante de la fonction pulmonaire avec les bronchodilatateurs que les patients non réversibles 5
- Surveiller l'apparition d'un bronchospasme paradoxal, un effet indésirable rare mais significatif des formulations contenant des bêta-2-agonistes 6
Suivi et ajustement du traitement
- Réévaluer la réponse au traitement après 4 semaines 1
- Si après 4 semaines de traitement anti-inflammatoire (comme un corticostéroïde inhalé), le VEMS s'est amélioré de plus de 12% et de plus de 200 ml, cela confirme le diagnostic d'asthme et justifie la poursuite du traitement 1
- Pour les patients présentant une dyspnée persistante sous monothérapie, l'utilisation de deux bronchodilatateurs est recommandée 1
- Pour les patients présentant une dyspnée sévère, une bithérapie initiale avec deux bronchodilatateurs peut être envisagée 1
Pièges et précautions
- Ne pas se fier uniquement à un test de réversibilité unique pour déterminer le traitement à long terme 1
- Les tests de réversibilité négatifs n'excluent pas le bénéfice des bronchodilatateurs en termes d'amélioration de la distance de marche ou de réduction de la perception de l'essoufflement 1
- L'utilisation de SABA à haute fréquence (≥4 bouffées/jour) peut être associée à une réponse symptomatique moindre aux bronchodilatateurs de longue durée d'action 7
- La monothérapie par CSI n'est pas recommandée pour les patients présentant un déficit ventilatoire obstructif, même avec réversibilité significative 1
Le traitement doit être ajusté en fonction de la réponse clinique, en privilégiant l'amélioration des symptômes, de la qualité de vie et la réduction des exacerbations comme objectifs principaux du traitement.