Avantages d'une cible d'HbA1c < 6,5% par rapport à < 7%
Recommandation principale
Pour la plupart des patients diabétiques de type 2, une cible d'HbA1c de 7% est généralement recommandée, tandis qu'une cible plus stricte de 6,5% peut être appropriée uniquement pour certains patients spécifiques, notamment les jeunes patients récemment diagnostiqués sans comorbidités et sans risque d'hypoglycémie. 1, 2
Avantages potentiels d'une cible plus stricte (< 6,5%)
- Une cible d'HbA1c < 6,5% peut être bénéfique pour les patients jeunes avec un diabète récemment diagnostiqué et une longue espérance de vie, car elle pourrait réduire davantage le risque de complications microvasculaires à long terme 1, 2
- Les patients sans comorbidités significatives et sans antécédents d'hypoglycémie peuvent bénéficier d'un contrôle glycémique plus strict 1, 2
- Une cible plus stricte est particulièrement importante pour les femmes diabétiques en âge de procréer, car l'hyperglycémie pendant la grossesse est associée à des complications importantes 1
- Dans les populations où le diabète se manifeste plus tôt (comme en Inde, où le diabète apparaît environ 2 décennies plus tôt qu'en Occident), une cible plus stricte peut être justifiée 1
Considérations pour le choix de la cible
- Les médicaments à faible risque d'hypoglycémie (metformine, inhibiteurs de la DPP-4, inhibiteurs du SGLT2) peuvent permettre d'atteindre en toute sécurité des cibles d'HbA1c < 6,5% 1
- Une cible de 7% est généralement recommandée pour la plupart des adultes non enceintes atteints de diabète de type 2 1, 2
- Une cible moins stricte (7-8%) est appropriée pour les patients présentant 1, 2:
- Une espérance de vie limitée
- Des comorbidités significatives
- Un risque élevé d'hypoglycémie
- Des complications avancées du diabète
Risques d'un contrôle glycémique trop strict
- Un contrôle glycémique intensif visant une HbA1c < 6,5% peut augmenter le risque d'hypoglycémie, particulièrement chez les patients âgés ou fragiles 1, 2
- Les essais ACCORD et VADT ont démontré un risque accru d'événements cardiovasculaires avec un contrôle glycémique trop strict chez les patients âgés avec comorbidités multiples 1
- La variabilité glycémique associée aux tentatives d'atteindre des cibles très strictes peut être préjudiciable 1
Approche individualisée recommandée
- Pour les patients jeunes (20-30 ans) avec un diabète récemment diagnostiqué et sans comorbidités: cible d'HbA1c < 6,5% 1
- Pour la plupart des adultes avec diabète de type 2: cible d'HbA1c < 7% 1, 2
- Pour les patients âgés (> 65 ans) ou avec comorbidités significatives: cible d'HbA1c 7-8% 1, 2
- Pour les patients très âgés (> 80 ans) ou avec espérance de vie limitée (< 5 ans): cible d'HbA1c 8-9% 1
Points importants à considérer
- Le contrôle glycémique et le risque de complications constituent un continuum - plus l'HbA1c est basse (sans causer d'hypoglycémie), meilleur est le résultat 1
- Des complications microvasculaires et macrovasculaires peuvent survenir même au stade de prédiabète, soulignant l'importance d'un bon contrôle glycémique 1
- L'individualisation des cibles reste essentielle, en tenant compte de l'âge du patient, de la durée du diabète, des comorbidités et du risque d'hypoglycémie 1, 2
- La surveillance régulière de l'HbA1c (tous les 3 mois jusqu'à l'atteinte de la cible, puis deux fois par an) est recommandée 2