What is the management of status epilepticus in pediatrics?

Manejo del Status Epiléptico en Pediatría

El tratamiento del status epiléptico pediátrico debe seguir un algoritmo escalonado, comenzando con benzodiacepinas como primera línea, seguido de fármacos anticonvulsivantes de segunda línea como fenitoína, fenobarbital o ácido valproico, y en casos refractarios, infusiones continuas de midazolam o pentobarbital. 1

Definición y Consideraciones Iniciales

• El status epiléptico se caracteriza por crisis epilépticas prolongadas o recurrentes sin retorno al estado basal, constituyendo una emergencia neurológica que requiere tratamiento inmediato 2
• Operacionalmente, cualquier niño que llega convulsionando a urgencias debe ser tratado como status epiléptico 3
• Es fundamental asegurar una vía aérea permeable, monitorizar la oxigenación y establecer acceso vascular o intraóseo antes de iniciar el tratamiento farmacológico 1

Tratamiento de Primera Línea

• Las benzodiacepinas son los fármacos de elección para el tratamiento inicial del status epiléptico 1, 2
• Lorazepam: 0,05-0,10 mg/kg IV/IM (máximo 4 mg por dosis), que puede repetirse cada 10-15 minutos si las convulsiones persisten 1, 4
• Midazolam: 0,2 mg/kg IM (máximo 6 mg por dosis) cuando no hay acceso IV, pudiendo repetirse cada 10-15 minutos 1
• Es esencial monitorizar la saturación de oxígeno y estar preparado para proporcionar soporte respiratorio durante la administración de benzodiacepinas 1, 4

Tratamiento de Segunda Línea

Si las convulsiones persisten después de dos dosis de benzodiacepinas:

• Fenitoína: 20 mg/kg IV (dosis máxima inicial: 1000 mg), infundida durante 10-20 minutos a una velocidad no superior a 1 mg/kg por minuto 1

  • Debe diluirse en solución salina normal para evitar precipitación y es incompatible con soluciones que contienen glucosa 1
  • Monitorizar frecuencia cardíaca y reducir la velocidad de infusión si disminuye en 10 latidos por minuto 5

• Fenobarbital: 20 mg/kg IV (dosis máxima: 1000 mg), infundido durante 10 minutos, con posible dosis adicional después de 15 minutos (dosis total máxima: 40 mg/kg) 1

  • Presenta mayor riesgo de depresión respiratoria e hipotensión por sus efectos vasodilatadores y cardiodepresores 5

• Ácido valproico: 30 mg/kg IV, ha demostrado control de convulsiones en el 58% de pacientes pediátricos dentro de los 20 minutos posteriores a la infusión 5, 1

Tratamiento del Status Epiléptico Refractario

Si las convulsiones persisten después del tratamiento de primera y segunda línea:

• Infusión continua de midazolam: dosis de carga de 0,15-0,20 mg/kg, seguida de infusión continua de 1 mg/kg por minuto, aumentando en incrementos de 1 mg/kg por minuto (máximo: 5 mg/kg por minuto) cada 15 minutos hasta que cesen las convulsiones 1

• Infusión de pentobarbital: ha mostrado una tasa de éxito del 92% en el tratamiento del status epiléptico refractario, aunque se asocia con mayor incidencia de hipotensión que requiere vasopresores (77%) 5

• Propofol: alternativa a considerar en status epiléptico refractario, aunque con menor tasa de éxito (73%) que el pentobarbital 5

Consideraciones Especiales

• El incumplimiento de las guías de tratamiento (secuencia incorrecta de fármacos y dosis infraterapéuticas) se asocia con status epiléptico prolongado y peores resultados 6
• La administración de dosis infraterapéuticas de benzodiacepinas es un error común que puede llevar a un status epiléptico prolongado 6
• Es fundamental la monitorización continua de la función respiratoria durante y después de la administración de benzodiacepinas 1, 4
• El flumazenil debe evitarse en pacientes que reciben benzodiacepinas para el control de convulsiones, ya que puede precipitar crisis al revertir los efectos anticonvulsivantes 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Fase inicial (0-5 minutos):

   • Asegurar vía aérea, administrar oxígeno, monitorizar signos vitales
   • Verificar glucemia capilar
   • Establecer acceso vascular/intraóseo 1

2. Primera línea (5-20 minutos):

   • Lorazepam 0,05-0,10 mg/kg IV/IO (puede repetirse una vez)
   • Alternativa: Midazolam 0,2 mg/kg IM si no hay acceso IV 1, 7

3. Segunda línea (20-40 minutos):

   • Fenitoína 20 mg/kg IV/IO durante 20 minutos, o
   • Fenobarbital 20 mg/kg IV/IO durante 10 minutos, o
   • Ácido valproico 30 mg/kg IV 1, 3

4. Status refractario (>40 minutos):

   • Solicitar apoyo de anestesiología para intubación
   • Iniciar infusión continua de midazolam o pentobarbital
   • Trasladar a unidad de cuidados intensivos pediátricos 1, 3

El pronóstico del status epiléptico depende principalmente de la etiología subyacente, la edad y la duración del episodio, con una mortalidad entre 3-5% y una morbilidad dos veces mayor, especialmente cuando está asociado a infecciones del sistema nervioso central 8.