How to manage anemia in patients with renal insufficiency?

Prise en charge de l'anémie dans l'insuffisance rénale

La prise en charge de l'anémie chez les patients atteints d'insuffisance rénale nécessite d'abord une correction des carences en fer, suivie si nécessaire d'un traitement par érythropoïétine, avec une surveillance étroite du taux de réticulocytes pour évaluer la réponse au traitement. 1

Diagnostic et évaluation

• L'anémie dans l'insuffisance rénale résulte de multiples facteurs, notamment une production réduite d'érythropoïétine, une mauvaise réponse de la moelle osseuse, une survie raccourcie des globules rouges et une dérégulation du métabolisme du fer 2, 3
• Un bilan complet doit être réalisé chez tout patient insuffisant rénal avec une hémoglobine < 12 g/dl chez les femmes et < 13 g/dl chez les hommes 1, 4
• Ce bilan doit inclure la mesure de l'hémoglobine, de la saturation de la transferrine (TSAT) et de la ferritine sérique 2, 3
• La carence en fer absolue est définie par une TSAT ≤ 20% et une ferritine < 100 ng/ml chez les patients non dialysés ou < 200 ng/ml chez les patients hémodialysés 4
• La carence en fer fonctionnelle est caractérisée par une TSAT ≤ 20% avec des taux de ferritine élevés 4

Traitement de la carence en fer

• La première étape du traitement consiste à corriger toute carence en fer avant d'envisager un traitement par érythropoïétine 1, 2
• Pour les patients non dialysés présentant une anémie légère, commencer par du fer oral si la TSAT < 20% et la ferritine < 100 mg/L 2, 3
• Pour les patients hémodialysés, le fer intraveineux est recommandé comme traitement de première intention 2, 4
• Un essai de fer IV est recommandé lorsque la TSAT est ≤ 30% et la ferritine ≤ 500 ng/ml 2
• Les options d'administration de fer IV comprennent le fer saccharose (maximum 200-500 mg par perfusion) ou le carboxymaltose ferrique (jusqu'à 1000 mg par semaine) 3
• Éviter la supplémentation excessive en fer; suspendre le fer IV si la ferritine > 500 ng/ml et/ou TSAT > 30% 2

Traitement par agents stimulant l'érythropoïèse (ASE)

• Si l'anémie persiste malgré la correction de la carence en fer, un traitement par érythropoïétine doit être initié 1
• Des doses plus élevées d'érythropoïétine sont souvent nécessaires en raison des pertes urinaires, et l'administration sous-cutanée pourrait être supérieure à l'administration intraveineuse 1
• Une surveillance étroite du nombre de réticulocytes est recommandée comme marqueur de l'érythropoïèse et de la réponse au traitement 1
• Si l'anémie persiste après 4 semaines de traitement par fer et érythropoïétine, une évaluation plus approfondie est nécessaire pour rechercher d'autres facteurs contributifs, tels qu'une carence en cuivre, en céruloplasmine ou en vitamine B12 1
• Attention aux risques cardiovasculaires associés aux ASE: une augmentation de l'hémoglobine > 1 g/dl sur 2 semaines peut augmenter le risque d'événements cardiovasculaires 5

Surveillance et ajustement du traitement

• Pour les patients atteints d'insuffisance rénale avec un DFG < 30 ml/min/1,73 m², l'hémoglobine doit être vérifiée au moins tous les trois mois 1, 2
• Surveiller l'état du fer avant et après le traitement pour guider les décisions de traitement ultérieures 2, 3
• La numération des réticulocytes doit être suivie de près pour évaluer la réponse au traitement 1
• Les transfusions sanguines doivent généralement être évitées pour minimiser les risques d'alloimmunisation, et réservées aux situations où le patient devient symptomatique ou lorsque le traitement par ASE est inefficace 2

Considérations particulières

• Les patients présentant une insuffisance rénale terminale sous dialyse ont des besoins spécifiques en matière de gestion de l'anémie 1
• La dialyse péritonéale est la modalité de choix pour les enfants atteints de syndrome néphrotique congénital car elle préserve l'accès veineux central 1
• Les patients ayant subi une transplantation rénale peuvent développer une anémie post-transplantation qui nécessite également une prise en charge spécifique 1
• Une résistance aux ASE peut survenir, notamment en cas d'inflammation chronique, et nécessite une investigation des causes sous-jacentes 3, 6

Nouvelles thérapies

• Les inhibiteurs de la prolyl-hydroxylase du facteur induit par l'hypoxie (HIF-PHI) représentent une nouvelle classe d'agents pour le traitement de l'anémie rénale qui pourraient modifier différemment le métabolisme du fer par rapport aux ASE 1, 3
• Ces agents nécessitent une attention particulière pour certaines populations de patients (néphropathie diabétique, maladie rénale polykystique) 3