Prise en charge de la gynécomastie avec taux de testostérone fluctuants
Il est recommandé d'attendre les résultats de l'échographie mammaire avant d'initier un traitement pour la gynécomastie, tout en répétant le dosage de testostérone pour confirmer le déficit. 1, 2
Évaluation diagnostique
- Une fluctuation des taux de testostérone nécessite une confirmation par au moins deux mesures matinales de testostérone totale avant d'envisager un traitement 1, 3
- La présence d'une gynécomastie avec un taux de testostérone bas justifie une évaluation hormonale complète incluant LH, FSH, prolactine et estradiol 1, 2
- L'échographie mammaire est essentielle pour exclure une pathologie maligne et caractériser la nature glandulaire de la gynécomastie 2, 4
- Le dosage d'estradiol est particulièrement important chez les patients présentant des symptômes mammaires ou une gynécomastie avant d'initier toute thérapie à base de testostérone 1, 3
Interprétation des résultats biologiques
- La présence d'un taux de testostérone normal le 22 octobre et bas le 9 octobre suggère une fluctuation qui nécessite une confirmation avant de poser un diagnostic définitif de déficit en testostérone 1, 3
- Des taux normaux de FSH, LH, prolactine et estradiol sont rassurants mais n'excluent pas un déséquilibre hormonal transitoire 1
- Un taux de SHBG normal avec une testostérone bioactive basse peut indiquer une anomalie de la biodisponibilité de la testostérone 1, 5
Conduite à tenir
À court terme
- Attendre les résultats de l'échographie mammaire avant d'initier tout traitement 2, 6
- Répéter le dosage de testostérone totale et bioactive pour confirmer le déficit 1, 3
- Rechercher et éliminer les causes réversibles potentielles (médicaments, alcool, substances) 2, 5
Si déficit en testostérone confirmé
- Un traitement substitutif par testostérone ne doit être proposé qu'en cas de déficit avéré en testostérone (confirmé par deux mesures) 1, 2
- La supplémentation en testostérone peut améliorer la gynécomastie si celle-ci est liée à un hypogonadisme 1, 6
- Surveiller l'hématocrite et l'hémoglobine avant et pendant le traitement par testostérone 1, 3
Si gynécomastie persistante
- L'utilisation de modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (comme le tamoxifène) n'est généralement pas recommandée en première intention 2, 7
- La chirurgie reste le traitement de choix pour les gynécomasties persistantes de longue durée ne répondant pas au traitement médical 2, 6
Points de vigilance
- La gynécomastie peut être douloureuse et avoir un impact psychologique significatif nécessitant une prise en charge adaptée 4, 5
- Une gynécomastie de l'adulte justifie une recherche étiologique approfondie, une cause sous-jacente étant identifiable dans 45-50% des cas 2, 5
- L'examen testiculaire et une échographie testiculaire peuvent être nécessaires pour exclure une tumeur testiculaire, cause rare mais importante de gynécomastie 2, 6
- La surveillance de la fonction hépatique est importante, particulièrement si un traitement hormonal est envisagé 1