Manejo de la Pancreatitis por L-asparaginasa
En pacientes que desarrollan pancreatitis clínica por L-asparaginasa (con vómitos, dolor abdominal severo) con elevación de amilasa o lipasa >3 veces el límite superior normal durante >3 días y/o desarrollo de pseudoquiste pancreático, se debe suspender permanentemente el medicamento. 1, 2
Clasificación y manejo según severidad
Pancreatitis química (asintomática)
- Continuar L-asparaginasa para elevaciones asintomáticas de amilasa o lipasa >3.0 x LSN (pancreatitis química) o solo con anomalías radiológicas 1, 2
- Para PEG-asparaginasa, continuar en casos de pancreatitis química no sintomática, pero observar al paciente de cerca para detectar desarrollo de pancreatitis sintomática 1, 2
- Monitorizar estrechamente los niveles de amilasa y lipasa para detectar elevaciones progresivas 1, 2
Pancreatitis clínica (sintomática)
- Suspender permanentemente todas las formas de asparaginasa cuando hay pancreatitis clínica (vómitos, dolor abdominal severo) con elevación de amilasa o lipasa >3 veces el límite superior normal durante >3 días 1, 2
- Suspender permanentemente la asparaginasa si se desarrolla pseudoquiste pancreático 1, 2
- No reintroducir asparaginasa después de pancreatitis clínica severa 2
Medidas de soporte
Manejo nutricional
- Iniciar nutrición enteral cuando sea posible 1, 2
- Considerar nutrición parenteral total si la nutrición enteral no es tolerada 1, 2
- Considerar soporte nutricional enteral o parenteral si hay pérdida de peso >10% 1, 2
- Realizar reintroducción oral gradual con dieta rica en carbohidratos y proteínas, baja en grasas 1
Control del dolor e hidratación
- Administrar analgésicos intravenosos en casos moderados a severos 2
- Controlar el dolor con medicamentos orales en casos leves 2
- Asegurar hidratación adecuada con fluidos intravenosos 2
- Realizar reanimación temprana con líquidos en casos severos 2
Monitorización
- Monitorizar hematocrito, nitrógeno ureico en sangre y creatinina 2
- Vigilar signos vitales de forma continua en casos moderados a severos 2
- Monitorizar estrechamente los niveles de amilasa y lipasa 1, 2
- Vigilar pseudoquistes pancreáticos mediante estudios de imagen 2
Manejo de complicaciones específicas
Pseudoquistes pancreáticos
- Vigilar mediante estudios de imagen periódicos 2, 3
- Considerar drenaje percutáneo en casos de pseudoquistes infectados o sintomáticos 3, 4
- En casos severos con necrosis pancreática extensa, puede ser necesario el desbridamiento quirúrgico 3
Infecciones
- No administrar antibióticos profilácticos de rutina 2
- Administrar antibióticos solo si hay evidencia de infección pancreática 2
Complicaciones metabólicas
- Monitorizar la glucemia y administrar insulina si es necesario 1, 5
- Aproximadamente el 21% de los pacientes con pancreatitis por asparaginasa requieren terapia con insulina 5
- Vigilar la necesidad continua de insulina, ya que en algunos pacientes puede persistir hasta un año después del episodio 5
Consideraciones sobre reexposición a L-asparaginasa
- No reintroducir L-asparaginasa después de pancreatitis clínica severa 1, 2
- En casos seleccionados donde la asparaginasa es crucial para la eficacia antileucémica, considerar cambiar a asparaginasa de Erwinia chrysanthemi (antigénicamente distinta) 1
- La reexposición conlleva un riesgo de aproximadamente 46% de desarrollar un segundo episodio de pancreatitis 5
- La decisión de reexposición debe basarse principalmente en la necesidad anticipada de asparaginasa para la eficacia antileucémica 5
Pronóstico y seguimiento
- La mortalidad asociada a pancreatitis por asparaginasa es aproximadamente del 2% 5
- Aproximadamente el 11% de los pacientes pueden presentar necesidad persistente de insulina o dolor abdominal recurrente un año después del diagnóstico 5
- El riesgo de síntomas abdominales disminuye con el tiempo, pero la necesidad de insulina puede persistir 5
- Los pacientes con pseudoquistes tienen mayor riesgo de necesitar insulina a largo plazo (OR 9.48) y de presentar dolor abdominal recurrente (OR 11.79) 5
Factores de riesgo y precauciones
- Mayor edad (mediana de 10.5 años vs 6.1 años) se asocia con mayor riesgo de complicaciones 5
- Presencia de signos vitales alterados (fiebre, hipotensión, taquicardia o taquipnea) aumenta el riesgo de complicaciones 5
- Infección por virus de hepatitis B y trastornos lipídicos pueden ser factores de riesgo potenciales para el desarrollo de pancreatitis aguda severa 6