What is the initial treatment for diabetes?

Terapia iniziale per il diabete

Per il diabete di tipo 2, la terapia iniziale dovrebbe iniziare con modifiche dello stile di vita, seguite da metformina se gli obiettivi glicemici non vengono raggiunti, mentre per il diabete di tipo 1 è necessaria la terapia insulinica multipla fin dall'inizio. 1

Diabete di Tipo 2

Terapia iniziale non farmacologica

• I pazienti con nuova diagnosi di diabete tipo 2, specialmente quelli sovrappeso o obesi, dovrebbero iniziare con modifiche dello stile di vita, inclusa attività fisica regolare e consulenza per perdere almeno il 5% del peso corporeo 1
• Il piano di attività fisica dovrebbe includere almeno 150 minuti di attività aerobica moderata-intensa a settimana, riduzione del tempo sedentario e allenamento di resistenza almeno due volte a settimana 1
• È raccomandato un programma di terapia nutrizionale medica individualizzato, preferibilmente fornito da un dietista registrato 1

Terapia farmacologica iniziale

• Se gli sforzi sullo stile di vita non sono sufficienti a mantenere o raggiungere gli obiettivi glicemici, la terapia con metformina (se tollerata o non controindicata) dovrebbe essere aggiunta alla diagnosi o poco dopo 1
• La metformina è l'agente farmacologico iniziale preferito (valutazione A) perché è economica, ha una lunga base di evidenze per efficacia e sicurezza, e può ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e morte 1
• La metformina può essere continuata in pazienti con funzionalità renale in declino fino a un tasso di filtrazione glomerulare (GFR) di 30-45 mL/min, sebbene la dose debba essere ridotta 1

Considerazioni per casi specifici

• Per pazienti con livelli di HbA1c ≥9% alla diagnosi, considerare la terapia di combinazione iniziale con due farmaci per raggiungere più rapidamente il controllo glicemico 1
• Per pazienti con iperglicemia marcata (glicemia ≥250 mg/dL, HbA1c ≥8,5%) senza acidosi alla diagnosi che sono sintomatici, iniziare con insulina basale mentre si inizia e si titola la metformina 1
• In caso di chetosi/chetoacidosi, il trattamento con insulina sottocutanea o endovenosa dovrebbe essere iniziato per correggere rapidamente l'iperglicemia e lo squilibrio metabolico. Una volta risolta l'acidosi, iniziare metformina mentre si continua la terapia insulinica sottocutanea 1

Diabete di Tipo 1

• La maggior parte dei pazienti con diabete tipo 1 dovrebbe essere trattata con iniezioni multiple di insulina o infusione continua sottocutanea di insulina 1
• Studi hanno dimostrato chiari miglioramenti nel rischio o nella progressione delle complicanze microvascolari e delle malattie cardiovascolari con terapia insulinica intensiva (≥3 iniezioni di insulina al giorno) rispetto a 1 o 2 iniezioni al giorno 1
• I pazienti dovrebbero ricevere educazione sull'abbinamento delle dosi di insulina prandiale all'assunzione di carboidrati, ai livelli di glicemia preprandiale e al livello di attività previsto 1
• I pazienti con diabete tipo 1 dovrebbero utilizzare analoghi dell'insulina per ridurre il rischio di ipoglicemia 1

Terapia di combinazione quando la monoterapia non è sufficiente

• Quando la monoterapia con un agente non insulinico alla dose massima tollerata non raggiunge o mantiene l'obiettivo di HbA1c dopo 3 mesi, dovrebbe essere aggiunto un secondo agente 1
• I medici dovrebbero considerare una combinazione di metformina e una di queste 6 opzioni di trattamento: sulfoniluree, tiazolidinedioni, inibitori della dipeptidil peptidasi-4, inibitori del SGLT2, agonisti del GLP-1 o insulina basale 1
• La scelta del farmaco dovrebbe basarsi sul paziente, sulla malattia, sulle caratteristiche del farmaco e sulle preferenze del paziente 1

Monitoraggio e aggiustamento della terapia

• L'HbA1c dovrebbe essere misurata ogni 3 mesi per valutare l'efficacia del trattamento 1
• Per i pazienti inizialmente trattati con insulina e metformina che raggiungono gli obiettivi glicemici, l'insulina può essere ridotta gradualmente nell'arco di 2-6 settimane diminuendo la dose del 10-30% ogni pochi giorni 1
• I regimi di automonitoraggio della glicemia a domicilio dovrebbero essere individualizzati, tenendo in considerazione il trattamento farmacologico del paziente 1

Avvertenze e precauzioni

• La metformina raramente causa ipoglicemia da sola, ma l'ipoglicemia può verificarsi se non si mangia abbastanza, se si beve alcol o se si assumono altri farmaci per abbassare la glicemia 2
• Circa 3 persone su 100 che assumono metformina possono avere un sapore metallico sgradevole all'inizio del trattamento, ma questo dura per un breve periodo 2
• Per i pazienti trattati con un inibitore dell'ACE, un bloccante del recettore dell'angiotensina o un diuretico, i livelli di creatinina sierica/velocità di filtrazione glomerulare stimata e i livelli di potassio sierico dovrebbero essere monitorati almeno annualmente 1

La scelta del trattamento iniziale per il diabete deve essere basata sul tipo di diabete, sulla gravità della malattia e sulle caratteristiche individuali del paziente, con l'obiettivo di ridurre la morbilità e la mortalità associate alla malattia e migliorare la qualità della vita.