Livelli di Ferritina per la Terapia Marziale nell'Insufficienza Renale
Nei pazienti con insufficienza renale cronica, la terapia marziale è indicata quando la ferritina sierica è <100 ng/mL (indipendentemente dalla saturazione della transferrina) oppure quando la ferritina è compresa tra 100-800 ng/mL con saturazione della transferrina (TSAT) <20%. 1
Soglie Specifiche per Popolazione
Pazienti in Emodialisi (HD-CKD)
Iniziare la terapia marziale quando:
Target terapeutici ottimali:
Limiti superiori di sicurezza:
Pazienti Non in Dialisi (ND-CKD) e Dialisi Peritoneale (PD-CKD)
Iniziare la terapia marziale quando:
Considerazioni importanti:
- Nei pazienti ND-CKD con emoglobina <110 g/L, ferritina <100 ng/mL o TSAT <20%, la supplementazione di ferro può aumentare l'emoglobina di 4-10 g/L 1
- Senza evidenza di carenza classica di ferro (ferritina <25 ng/mL nei maschi, <11 ng/mL nelle femmine), il trattamento non è giustificato se l'emoglobina è <110 g/L 1
Carenza Funzionale vs Assoluta
Carenza Assoluta di Ferro
- Definita da TSAT ≤20% e ferritina severamente ridotta 2
- Ferritina ≤100 ng/mL (ND-CKD/PD-CKD) o ≤200 ng/mL (HD-CKD) 2
Carenza Funzionale di Ferro
- TSAT ≤20% con ferritina elevata (>100 ng/mL ma <800 ng/mL) 1, 2
- Causata da livelli aumentati di epcidina che impediscono la mobilizzazione del ferro 2, 3
- Somministrare ferro aggiuntivo quando:
Algoritmo Pratico di Gestione
Step 1: Valutazione Iniziale
- Misurare ferritina sierica e TSAT ogni 3 mesi 1
- Valutare congiuntamente con livelli di emoglobina e dose di ESA 1
Step 2: Decisione Terapeutica
Per pazienti HD-CKD:
- Se ferritina ≤200 ng/mL O TSAT ≤20% → Iniziare ferro endovenoso 1
- Preferire ferro endovenoso rispetto a quello orale (la maggior parte dei pazienti in emodialisi richiede ferro EV) 1
Per pazienti ND-CKD/PD-CKD:
- Se ferritina <100 ng/mL O TSAT <20% → Considerare supplementazione di ferro 1, 2
- Ferro orale o endovenoso sono entrambi opzioni valide 2
- Il ferro endovenoso è superiore al ferro orale per aumenti di emoglobina (7-10 g/L vs 4-7 g/L) 1
Step 3: Monitoraggio e Aggiustamento
- Obiettivo primario: Migliorare l'eritropoiesi, non raggiungere livelli specifici di TSAT/ferritina 1
- Aggiustare la dose settimanale di ferro EV per mantenere stato marziale adeguato 1
- Sospendere temporaneamente se TSAT o ferritina diventano troppo elevati 1
Insidie Comuni da Evitare
Errore 1: Ignorare la Carenza Funzionale
- Pazienti con TSAT <20% possono essere carenti di ferro anche con ferritina >100 ng/mL 1
- La probabilità di carenza funzionale è maggiore in pazienti che richiedono dosi elevate di eritropoietina 1
Errore 2: Sovraccarico di Ferro
- Non mantenere cronicamente TSAT >50% o ferritina >800 ng/mL 1
- Nei pazienti in emodialisi, le perdite ematiche ripetitive permettono di evitare il sovraccarico sospendendo temporaneamente il ferro 1
Errore 3: Uso Inappropriato del Ferro Orale in HD-CKD
- I pazienti in emodialisi hanno ridotto assorbimento intestinale di ferro e maggiori perdite 3
- Livelli elevati di epcidina impediscono l'assorbimento intestinale del ferro 3
- Il ferro orale è inferiore al ferro endovenoso in questa popolazione 3
Errore 4: Non Considerare il Contesto Clinico
- La terapia marziale può non essere necessaria in pazienti con indici leggermente bassi ma emoglobina superiore al target 1
- La decisione deve essere guidata da test di stato del ferro insieme a livelli di emoglobina, dose di ESA e stato del paziente 1
Considerazioni sulla Sicurezza
Dose Test per Ferro Endovenoso
- Ferro destrano: Dose test di 25 mg EV negli adulti prima di iniziare la terapia 1
- Ferro gluconato: Dose test di 25 mg EV negli adulti, diluito in 50 mL di NaCl 0,9% somministrato in 60 minuti 1
- Le reazioni anafilattoidi si verificano in <1% delle somministrazioni 1