Tratamento para Carcinoma Seroso de Alto Grau de Ovário Resistente à Platina com PS ECOG 2
Para esta paciente idosa com doença resistente à platina e PS ECOG 2 após cirurgia R2, recomendo quimioterapia sequencial com agente único não-platina (paclitaxel semanal, doxorrubicina lipossomal peguilada, topotecano ou gencitabina) combinado com bevacizumabe, com foco primário em qualidade de vida e controle de sintomas. 1
Definição da Situação Clínica
Esta paciente encontra-se em cenário de resistência à platina comprovada, definida como progressão durante a terapia ou dentro de 6 meses após a última dose de platina. 1 A cirurgia R2 (doença residual macroscópica) para obstrução de cólon indica doença volumosa e biologicamente agressiva. 1
Estratégia de Tratamento Recomendada
Primeira Linha: Quimioterapia Não-Platina + Bevacizumabe
O tratamento deve focar em qualidade de vida e controle de sintomas, não em sobrevida prolongada. 1 A sobrevida global esperada nesta população é tradicionalmente <12 meses. 1
Opções de Agente Único:
- Paclitaxel semanal (preferencial para PS ECOG 2)
- Doxorrubicina lipossomal peguilada (DLP)
- Topotecano
- Gencitabina
Estas quatro opções demonstraram atividade em estudos fase III com taxas de resposta objetiva ≤15% e sobrevida livre de progressão mediana de 3-4 meses. 1 Nenhum agente demonstrou superioridade sobre outro, portanto a seleção deve basear-se no perfil de toxicidade, situação clínica da paciente e conveniência de administração. 1
Adição de Bevacizumabe (Essencial):
Bevacizumabe deve ser adicionado à quimioterapia não-platina (paclitaxel semanal, DLP ou topotecano) se não houver contraindicações. 1
O estudo AURELIA demonstrou que bevacizumabe combinado com quimioterapia não-platina melhorou:
- Sobrevida livre de progressão mediana
- Taxa de resposta tumoral
- Escores de qualidade de vida
- Sintomas gastrointestinais, especialmente em pacientes com ascite
Critérios de exclusão importantes do AURELIA (para minimizar risco de perfuração intestinal):
- História de obstrução intestinal (ATENÇÃO: sua paciente teve obstrução recente)
- Doença serosa significativa do intestino grosso, especialmente cólon sigmoide
- Doença refratária à platina
- Mais de duas linhas prévias de tratamento
ARMADILHA CRÍTICA: Esta paciente teve obstrução de cólon direito recente. O risco de perfuração gastrointestinal com bevacizumabe foi de apenas 2% no AURELIA, mas pacientes com história de obstrução intestinal foram excluídos. 1 Avalie cuidadosamente imagens de TC para doença serosa do intestino grosso antes de iniciar bevacizumabe. 1
Considerações Especiais para PS ECOG 2
Pacientes com PS ruim devem ser informados sobre a baixa probabilidade de resposta à quimioterapia adicional (platina ou não-platina). 1
Integração precoce de cuidados paliativos é fortemente recomendada. 1 Meta-análise de estudos randomizados em cânceres avançados indica que cuidados paliativos precoces podem:
- Melhorar significativamente qualidade de vida
- Diminuir intensidade dos sintomas
- Possivelmente melhorar sobrevida
Opções Terapêuticas Emergentes
Mirvetuximabe Soravtansina
Para pacientes com expressão alta de receptor de folato alfa (FRα), mirvetuximabe soravtansina é uma opção importante. 2 Este conjugado anticorpo-droga demonstrou:
- Taxa de resposta objetiva de 42,3%
- Sobrevida global mediana de 16,46 meses
- Benefício independente do status de mutação BRCA
Recomendação: Solicite teste de expressão de FRα se disponível, pois esta paciente pode ser candidata a mirvetuximabe soravtansina. 2
Inibidores de PARP
Inibidores de PARP (olaparibe, niraparibe, rucaparibe) NÃO são apropriados neste cenário de resistência à platina sem resposta prévia documentada à platina. 1 Estes agentes demonstram benefício primariamente em:
- Pacientes com mutações BRCA ou deficiência de recombinação homóloga
- Após resposta à quimioterapia baseada em platina
- Como manutenção em doença sensível à platina
Manejo da Obstrução Intestinal Maligna
Dado o histórico recente de obstrução de cólon, vigilância contínua para re-obstrução é essencial. 1
Abordagem Multiprofissional:
- Avaliação clínica regular de sintomas gastrointestinais
- Medidas dietéticas apropriadas
- Corticosteroides para manejo de sintomas
- Octreotida se necessário
- TC abdominal se sintomas sugestivos de re-obstrução
Algoritmo de Decisão
- Avaliar contraindicações para bevacizumabe:
- História de trombose
- Fístula
- Doença serosa extensa do intestino grosso em TC
- Hipertensão não controlada
- Sangramento recente
- Se bevacizumabe é apropriado:
- Iniciar paclitaxel semanal + bevacizumabe (melhor tolerado para PS ECOG 2)
- Continuar bevacizumabe até progressão sintomática ou próxima linha de tratamento
- Se bevacizumabe é contraindicado:
- Considerar teste de FRα para mirvetuximabe soravtansina
- Alternativamente, monoterapia sequencial com agente não-platina
- Integração precoce de cuidados paliativos
- Monitoramento:
- CA-125 seriado
- Avaliação clínica de sintomas
- TC se sintomas sugerem progressão ou obstrução
Duração do Tratamento
Continuar quimioterapia até progressão tumoral ou toxicidade inaceitável. 1 A duração ótima não está claramente definida em estudos clínicos. 1
Bevacizumabe deve ser continuado até progressão sintomática, pois a continuação além da progressão não foi avaliada no cenário de recorrência. 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não usar terapia combinada de quimioterapia: Estudos randomizados não mostraram vantagem e aumentam toxicidade. 1
- Não rechallenge com platina neste cenário: Doença resistente à platina tem probabilidade muito baixa de resposta. 1
- Não usar inibidores de PARP sem resposta prévia à platina: Não há benefício demonstrado. 1
- Não subestimar risco de perfuração intestinal com bevacizumabe: História de obstrução é fator de risco. 1