Manejo Anestésico para Hernioplastia Laparoscópica en Lactante de 2 Meses
Para un lactante de 2 meses sometido a hernioplastia laparoscópica, se debe utilizar anestesia general con sevoflurano para inducción y mantenimiento, combinada con bloqueo regional bilateral (TAP subcostal o cuadrado lumbar guiado por ultrasonido) con anestésico local de acción prolongada más clonidina como adyuvante, junto con analgesia multimodal que incluya paracetamol rectal y fentanilo intravenoso en dosis divididas. 1
Consideraciones Críticas Preoperatorias
Riesgo de Apnea Postoperatoria
- Los lactantes menores de 46 semanas de edad gestacional corregida tienen riesgo significativo de apnea postoperatoria (hasta 49%) y requieren monitoreo por al menos 12 horas postoperatorias 1
- Un lactante de 2 meses (aproximadamente 8-10 semanas de edad gestacional corregida si es de término) está en zona de alto riesgo 1
- El riesgo aumenta con anemia perioperatoria, historia de apnea preoperatoria, y uso de opioides/relajantes musculares intraoperatorios 1
Evaluación Preanestésica
- Verificar edad gestacional corregida, antecedentes de apnea, nivel de hemoglobina actual 1
- Minimizar tiempos de ayuno para evitar deshidratación según guías nacionales 1
Técnica Anestésica Recomendada
Inducción
- Inducción inhalatoria con sevoflurano en oxígeno/óxido nitroso 2, 3, 4
- El sevoflurano tiene olor no irritante, baja pungencia, y permite inducción rápida y suave en lactantes 2, 3
- La MAC de sevoflurano en neonatos es 3.3% y en lactantes 1-6 meses es 3.2% 5
- Incidencia de eventos durante inducción: agitación 14%, tos 6%, laringoespasmo 2% 2
Mantenimiento
- Sevoflurano 1-2% con óxido nitroso 60% en oxígeno 2, 6
- Fentanilo intravenoso en dosis divididas (considerar vida media prolongada de ~10 horas en neonatos vs adultos) 1
- Precaución: La farmacocinética neonatal requiere ajuste de dosis; el fentanilo se metaboliza mucho más lentamente 1
Analgesia Regional (Nivel Intermedio-Avanzado)
Bloqueo bilateral guiado por ultrasonido es MANDATORIO - nunca realizar sin guía ecográfica 1:
- Bloqueo TAP subcostal bilateral O bloqueo del cuadrado lumbar 1
- Anestésico local de acción prolongada (bupivacaína 0.25%) con clonidina como adyuvante 1
- Dosis máxima de bupivacaína en menores de 6 meses: reducir 30% de la dosis estándar 7
- Dosis estándar bupivacaína 0.25%: máximo 1 ml/kg (2.5 mg/kg) 7
- Para este lactante de 2 meses: usar aproximadamente 0.7 ml/kg (1.75 mg/kg) de bupivacaína 0.25% 7
Alternativa si anestesia regional contraindicada o no disponible:
Analgesia Multimodal Intraoperatoria
Adyuvantes recomendados 1:
- Dexametasona o metilprednisolona para reducir inflamación postoperatoria 1
- Ketamina como coanalgésico 1
- Agonistas alfa-2 (dexmedetomidina) - reduce requerimientos de sevoflurano en 24-67% y disminuye agitación al despertar 8
Precaución con dexmedetomidina: puede causar bradicardia e hipotensión, monitorear estrechamente 8
Manejo Postoperatorio
En Sala de Recuperación (UCPA)
- Fentanilo intravenoso para dolor irruptivo 1
- Monitoreo continuo con oximetría de pulso por 12-24 horas mínimo 1
- Vigilar signos de depresión respiratoria y apnea 1
Analgesia en Piso
- Paracetamol rectal u oral cada 4-6 horas 1
- AINEs rectales (si disponibles y no contraindicados) - aunque la evidencia en neonatos es limitada y no se recomienda rutinariamente fuera de ensayos clínicos en menores de 6 meses 1
- Morfina oral/rectal o tramadol como rescate con monitoreo adecuado (oximetría de pulso) 1
Observación del Lactante
- Los padres deben observar al lactante por sedación excesiva o somnolencia después de opioides 1
- Lactantes menores de 6 semanas (edad corregida) tienen mayor sensibilidad a efectos adversos de opioides por función hepática/renal inmadura 1
Consideraciones Especiales
Neurotoxicidad Potencial
- La exposición a anestésicos generales en lactantes menores de 3 meses puede asociarse con apoptosis neuronal en estudios animales 2
- La ventana de vulnerabilidad se extiende desde el tercer trimestre hasta aproximadamente 3 años de edad 2
- No hay evidencia definitiva de daño en humanos, y el beneficio de la cirugía necesaria supera el riesgo teórico 2
- Estudios en gemelos y seguimiento a largo plazo no han demostrado relación causal entre exposición anestésica y problemas de aprendizaje 1
Prevención de Hipertermia Maligna
Manejo de Vía Aérea
- Considerar intubación endotraqueal vs mascarilla laríngea según experiencia del anestesiólogo 3
- El sevoflurano permite condiciones adecuadas para intubación traqueal 3
Estrategia Antiemética
- Profilaxis antiemética efectiva (el sevoflurano tiene menor incidencia de náusea/vómito que halotano: 31% vs 46%) 4
- Ondansetrón, dexametasona según disponibilidad 1
Trampa Común a Evitar
NO usar relajantes musculares de acción prolongada ni opioides en dosis altas - ambos aumentan significativamente el riesgo de apnea postoperatoria en este grupo etario 1. Si se requiere relajación, usar agentes de acción corta como vecuronio en dosis mínimas 1.