Manejo Inicial de Diabetes en Paciente Hospitalizado con Infección Urinaria
En este paciente de 71 años con diabetes recién diagnosticada (HbA1c 7.7%), clínicamente estable, afebril y sin hiperglucemia severa (glucemia 156 mg/dL), debe iniciarse metformina como agente farmacológico de primera línea junto con modificaciones del estilo de vida, sin necesidad de insulina en este momento. 1
Justificación del Manejo Farmacológico
La metformina es el agente farmacológico inicial preferido porque este paciente cumple criterios específicos para monoterapia oral: 1
- HbA1c <8.5% (tiene 7.7%)
- Glucemia <250 mg/dL (tiene 156 mg/dL)
- Asintomático metabólicamente (sin poliuria, polidipsia, pérdida de peso)
- Sin cetosis ni cetoacidosis
- Clínicamente estable
La metformina es el fármaco de elección inicial porque tiene eficacia comprobada, bajo costo, perfil de seguridad establecido, y puede reducir eventos cardiovasculares y mortalidad. 1 Adicionalmente, la metformina demostró reducción promedio de HbA1c de 1.4% y de glucemia en ayunas de 53 mg/dL en estudios controlados. 2
Esquema de Dosificación de Metformina
Iniciar metformina 500 mg una vez al día con la cena durante 1 semana, luego titular de la siguiente manera: 2
- Semana 2: 500 mg dos veces al día (desayuno y cena)
- Semana 3-4: 850 mg dos veces al día si es tolerado
- Dosis objetivo: 1000 mg dos veces al día (dosis máxima efectiva)
- Dosis máxima: 2550 mg/día si es necesario
La titulación gradual minimiza efectos gastrointestinales (náusea, diarrea) que son la principal causa de intolerancia. 2
Consideraciones Importantes Antes de Iniciar Metformina
Verificar función renal antes de iniciar metformina - puede usarse con TFG ≥30 mL/min/1.73 m², aunque requiere reducción de dosis con TFG 30-45 mL/min/1.73 m². 1 En este paciente hospitalizado, debe solicitarse creatinina sérica y TFG estimada si no están disponibles.
Suspender metformina temporalmente durante la hospitalización si: 2
- Requiere estudios con contraste intravenoso
- Desarrolla sepsis o deterioro hemodinámico
- La función renal se deteriora (TFG <30 mL/min/1.73 m²)
Por Qué NO Iniciar Insulina en Este Caso
La insulina NO está indicada en este momento porque el paciente no cumple ninguno de los siguientes criterios: 1
- Glucemia ≥250 mg/dL con síntomas (poliuria, polidipsia, pérdida de peso)
- HbA1c ≥8.5-9%
- Cetosis o cetoacidosis
- Hiperglucemia severa (≥300-350 mg/dL)
- Inestabilidad metabólica
La insulina se reserva para pacientes con hiperglucemia marcada o descompensación metabólica, lo cual no aplica aquí. 1
Modificaciones del Estilo de Vida (Componente Esencial)
Implementar cambios de estilo de vida simultáneamente con metformina: 1
- Meta de peso: Reducción de 5-10% del peso corporal si hay sobrepeso/obesidad
- Actividad física: Mínimo 150 minutos/semana de actividad moderada
- Dieta: Enfatizar alimentos ricos en fibra (vegetales, frutas, granos enteros, legumbres), productos lácteos bajos en grasa, pescado fresco; limitar alimentos altos en grasas saturadas y postres azucarados 1
Meta Glucémica y Monitoreo
Meta de HbA1c: <7% para este paciente, considerando que: 1
- No tiene comorbilidades severas limitantes
- No tiene historia de hipoglucemia severa
- Tiene expectativa de vida razonable a los 71 años
- El control más estricto previene complicaciones microvasculares
Esquema de monitoreo: 1
- HbA1c cada 3 meses hasta alcanzar meta, luego cada 6 meses
- Glucometrías capilares: en ayunas y preprandiales inicialmente
- Función renal (creatinina, TFG) al inicio y anualmente
Coordinación con Medicina Interna
La interconsulta con Medicina Interna debe enfocarse en: 1
- Evaluación de comorbilidades (hipertensión, dislipidemia)
- Screening de complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía)
- Optimización de factores de riesgo cardiovascular
- Educación diabetológica estructurada
- Plan de seguimiento a largo plazo
Manejo de la Infección Urinaria Concomitante
Continuar cefazolina día 1 como está indicado para la infección urinaria con bacilos gram negativos. 3 La infección activa puede elevar transitoriamente la glucemia, por lo que los valores glucémicos actuales pueden mejorar adicionalemente con resolución de la infección.
Cuándo Intensificar el Tratamiento
Si después de 3 meses con metformina a dosis máxima tolerada la HbA1c permanece >7%, agregar un segundo agente: 1
- Opciones: inhibidor DPP-4, inhibidor SGLT2, agonista GLP-1, sulfonilurea, o insulina basal
- La elección depende de características del paciente (peso, riesgo cardiovascular, función renal, costo)
Considerar insulina basal si: 1
- HbA1c >9% en cualquier momento
- Falla a metformina más segundo agente oral
- Contraindicación o intolerancia a metformina
Errores Comunes a Evitar
- No iniciar insulina innecesariamente en pacientes estables con hiperglucemia leve-moderada 1
- No omitir la metformina pensando que "el paciente está hospitalizado" - puede iniciarse de forma ambulatoria tras el egreso si hay preocupación por la infección activa 1
- No establecer metas glucémicas demasiado estrictas (<6.5%) en adultos mayores con comorbilidades, por riesgo de hipoglucemia 1
- No olvidar verificar función renal antes de prescribir metformina 1, 2