Manejo de Diabetes con Hiperglucemia Severa
Este paciente requiere inicio inmediato de terapia con insulina intravenosa continua debido a hiperglucemia severa (glucosa 694 mg/dL), seguido de transición a insulina subcutánea basal-bolo una vez estabilizado. 1
Evaluación Inicial Urgente
- Descartar emergencias hiperglucémicas: Evaluar estado mental, dolor abdominal, náuseas/vómitos, y obtener cetonas séricas, gasometría arterial y brecha aniónica para descartar cetoacidosis diabética o estado hiperglucémico hiperosmolar 1
- Evaluar deshidratación severa: Con glucosa >600 mg/dL y sodio bajo (133.8), considerar estado hiperosmolar 1
- Corregir hipopotasemia: El potasio de 3.1 mEq/L requiere reposición antes de iniciar insulina para evitar hipopotasemia severa 1
- Evaluar anemia significativa: Hemoglobina 8.7 g/dL y hematocrito 26.3% requieren investigación de causa subyacente 2
Manejo Hospitalario Inmediato
Fase Aguda (Primeras 24-48 horas)
- Iniciar infusión continua de insulina intravenosa usando protocolo validado, con meta glucémica de 140-180 mg/dL 2
- Monitorear glucosa cada 30 minutos a 2 horas durante terapia IV para ajustes de infusión 1
- Resucitación agresiva con líquidos para restaurar volumen circulatorio y corregir desequilibrios electrolíticos, especialmente potasio 1
- Corregir potasio a >3.3 mEq/L antes de iniciar insulina para prevenir arritmias cardíacas 1
Transición a Insulina Subcutánea
- Administrar insulina basal subcutánea 2-4 horas antes de descontinuar la infusión IV para prevenir hiperglucemia de rebote 1
- Calcular dosis total diaria de insulina: 0.3-0.5 unidades/kg/día (aproximadamente 21-35 unidades/día para un paciente de 70 kg) 1, 3
- Distribuir como 50% insulina basal y 50% insulina prandial de acción rápida 1
- Usar insulina glargina o detemir como basal una vez al día, con menor riesgo de hipoglucemia nocturna comparado con NPH 2, 3
Determinación del Tipo de Diabetes
- Medir péptido C con glucosa pareada para determinar si hay deficiencia absoluta de insulina 1
- Si péptido C <0.4 nmol/L: Indica deficiencia absoluta de insulina (diabetes tipo 1 o inducida por fármacos), continuar insulina basal-bolo indefinidamente 1
- Si péptido C normal/elevado: Sugiere diabetes tipo 2, agregar metformina y considerar reducción gradual de insulina en 2-6 semanas 1
Manejo Ambulatorio Post-Estabilización
Para Diabetes Tipo 2 (Péptido C Preservado)
- Iniciar metformina como terapia de primera línea si no está contraindicada (creatinina 0.99 es aceptable) 2
- Continuar insulina basal inicialmente con dosis reducida (0.2 unidades/kg/día = ~14 unidades/día) 2
- Considerar agregar agonista GLP-1 o inhibidor SGLT2 si no se alcanzan metas glucémicas con metformina e insulina basal 1
- Reducir gradualmente insulina conforme mejore control con agentes orales, monitoreando HbA1c cada 3 meses 2
Para Diabetes Tipo 1 (Deficiencia Absoluta de Insulina)
- Continuar régimen basal-bolo indefinidamente con múltiples inyecciones diarias 1
- Dosis inicial: Aproximadamente un tercio de requerimientos totales como basal, dos tercios como prandial 3
Monitoreo Continuo
- Glucometría preprandial y antes de dormir diariamente durante ajuste de dosis 1
- Ajustar dosis de insulina diariamente basado en patrones glucémicos 1
- Vigilancia estricta de hipoglucemia: Riesgo aumentado con terapia intensiva de insulina, especialmente con HbA1c >14.5% que indica control previo muy pobre 2
- Educación sobre reconocimiento y tratamiento de hipoglucemia es esencial antes del alta 2, 3
Consideraciones Especiales
- La HbA1c >14.5% indica control glucémico extremadamente pobre con alto riesgo de complicaciones agudas y crónicas 2
- Leucocitosis (10.9) con neutrofilia (85%) puede indicar infección subyacente que precipitó descompensación, requiere evaluación adicional 2
- Trombocitosis (408): Puede ser reactiva a inflamación/infección, monitorear 2
- Evitar uso exclusivo de insulina en escala móvil en hospitalización, está fuertemente desaconsejado 2