Manejo del Neumotórax Traumático Menor del 10%
Para un neumotórax traumático pequeño (<10%) en un paciente clínicamente estable, la observación conservadora es el manejo apropiado, con monitoreo estrecho y radiografía de control para documentar que no progrese.
Consideraciones Importantes sobre Neumotórax Traumático
El neumotórax traumático es una entidad distinta del neumotórax espontáneo, con consideraciones diagnósticas y terapéuticas propias, incluyendo que frecuentemente se diagnostica por tomografía computarizada de trauma y que los pacientes pueden requerir ventilación con presión positiva 1. Las guías británicas reconocen que existe evidencia limitada de alta calidad para el manejo óptimo del neumotórax traumático, aunque señalan que ensayos clínicos randomizados están en curso para evaluar el manejo conservador en esta población 1.
Definición de Neumotórax Pequeño
Un neumotórax se considera pequeño cuando la distancia desde el ápice pulmonar hasta la cúpula torácica ipsilateral es menor de 3 cm en una radiografía de tórax en posición vertical 1. Un neumotórax del 10% generalmente corresponde a esta categoría.
Criterios de Estabilidad Clínica
El paciente debe cumplir TODOS los siguientes criterios para ser considerado clínicamente estable 1:
- Frecuencia respiratoria < 24 respiraciones/minuto
- Frecuencia cardíaca > 60 y < 120 latidos/minuto
- Presión arterial normal
- Saturación de oxígeno en aire ambiente > 90%
- Capacidad de hablar en oraciones completas entre respiraciones
Manejo Recomendado para Pacientes Estables con Neumotórax Pequeño
Observación Inicial
- Los pacientes clínicamente estables con neumotórax pequeños deben ser observados en el departamento de emergencias por 3 a 6 horas 1.
- Se debe obtener una radiografía de tórax de control para excluir progresión del neumotórax 1.
- La aspiración simple o la colocación de tubo torácico NO es apropiada para la mayoría de estos pacientes, a menos que el neumotórax aumente de tamaño 1.
Criterios de Alta
Si la radiografía de control no muestra progresión, el paciente puede ser dado de alta con las siguientes condiciones 1:
- Instrucciones cuidadosas para seguimiento dentro de 12 horas a 2 días, dependiendo de las circunstancias
- Radiografía de tórax en la cita de seguimiento para documentar resolución del neumotórax
- Los pacientes pueden ser admitidos para observación si viven lejos de servicios de emergencia o si el seguimiento se considera poco confiable 1
Evidencia Emergente sobre Manejo Conservador
La literatura reciente apoya cada vez más el manejo conservador del neumotórax traumático pequeño 2, 3, 4. Un estudio retrospectivo de 144 casos mostró que 65 pacientes manejados conservadoramente (con distancia interpleural apical media de 26.8 mm) no requirieron intervención tardía 4. La Western Trauma Association reconoce que el manejo está evolucionando hacia enfoques más conservadores 3.
Advertencias Críticas y Situaciones Especiales
Cuándo NO Usar Manejo Conservador
Debe colocarse un tubo torácico inmediatamente si 1:
- El paciente está clínicamente inestable (no cumple los criterios de estabilidad mencionados)
- El neumotórax progresa en tamaño en la radiografía de control
- El paciente requiere o va a requerir ventilación con presión positiva 5
- Hay evidencia de neumotórax a tensión
Consideración de Ventilación Mecánica
Si el paciente con neumotórax traumático pequeño requiere ventilación con presión positiva, debe colocarse un tubo torácico de gran calibre (24F-28F) antes de iniciar la ventilación para prevenir neumotórax a tensión 5.
Neumotórax Oculto
Los neumotórax ocultos (visibles solo en tomografía computarizada, no en radiografía de tórax) pueden manejarse conservadoramente en pacientes estables seleccionados, aunque aproximadamente 10% eventualmente requerirán colocación de tubo torácico 6.
Monitoreo Durante Observación
- Vigilancia clínica continua de signos vitales y estado respiratorio
- Radiografía de tórax de control antes del alta 1
- Instrucciones claras al paciente sobre signos de alarma: aumento de disnea, dolor torácico, taquicardia
- La presencia de síntomas por más de 24 horas no altera las recomendaciones de manejo 1