How do I maintain proper fluid balance?

Balance Hídrico: Manejo Basado en Evidencia

El balance hídrico óptimo requiere evitar tanto la hipovolemia como la sobrecarga de líquidos, con un objetivo de balance levemente positivo (+1-2 litros) al final de procedimientos quirúrgicos mayores para proteger la función renal, mientras que en pacientes críticos se debe monitorizar estrictamente para prevenir acumulación de líquidos y sus complicaciones asociadas. 1

Principios Fundamentales del Balance Hídrico

El balance hídrico adecuado es crítico para mantener la perfusión tisular, el suministro de oxígeno y prevenir disfunción orgánica. Tanto la hipovolemia intravascular como la sobrecarga de líquidos son perjudiciales y se asocian con disfunción orgánica 1. La capacidad de los pacientes para tolerar líquidos varía significativamente según comorbilidades agudas y crónicas 1.

Pacientes con Menor Tolerancia a Líquidos

Los siguientes grupos tienen mayor riesgo de acumulación de líquidos y requieren manejo más restrictivo 1:

• Insuficiencia cardíaca congestiva - requiere monitorización estricta de ingesta/egreso 2
• Enfermedad renal crónica - mayor riesgo de sobrecarga 1
• Enfermedad pulmonar aguda y crónica - la sobrecarga empeora el intercambio gaseoso 1
• Pacientes con abdomen abierto - el balance debe ser cuidadosamente escrutinizado 1

Estrategias de Manejo Intraoperatorio

Tipo de Líquidos Recomendados

Utilizar soluciones cristaloides balanceadas como líquido primario intraoperatorio 1, 3:

• Las soluciones balanceadas (Ringer lactato, Plasma-Lyte) deben ser preferidas sobre solución salina 0.9% 3
• La solución salina 0.9% causa acidosis metabólica hiperclorémica, vasoconstricción renal y mayor riesgo de lesión renal aguda 3
• Evitar el uso rutinario de coloides sintéticos o albúmina para reemplazo de volumen (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad) 1, 3

Objetivo de Balance de Líquidos

Apuntar a un balance levemente positivo de +1-2 litros al final de cirugías mayores 1, 3:

• Un ensayo clínico multicéntrico grande en 3000 pacientes demostró que la estrategia de "balance cero" (restrictiva estricta) resultó en incidencia significativamente mayor de lesión renal aguda comparada con régimen moderadamente liberal 1
• El grupo moderadamente liberal tuvo aumento de peso de 1.6 kg vs 0.3 kg en el grupo restrictivo en las primeras 24 horas 1
• La supervivencia libre de discapacidad al año fue similar en ambos grupos 1

Técnica de Administración

Evitar infusiones de mantenimiento a alta velocidad; preferir bolos pequeños y frecuentes cuando sea posible 1:

• Los cristaloides hipertónicos y la resucitación basada en coloides parecen disminuir el riesgo de aumento de presión intraabdominal 1
• El peso diario del paciente puede ayudar a evaluar la retención de líquidos 1

Monitorización del Balance Hídrico

Parámetros Esenciales a Monitorizar

Monitorizar continuamente el gasto cardíaco (GC), apuntando a valores bajos/normales para evitar sobrecarga de líquidos y abuso de vasopresores 1:

• Si el aumento de vasopresores induce GC bajo y la respuesta a líquidos es transitoria, considerar tratamientos dirigidos (incluyendo inotrópicos) para el mejor compromiso entre PAM, GC y cantidad de líquidos 1
• El monitoreo cuidadoso y mantenimiento de gasto urinario adecuado ayuda a evaluar la adecuación de los efectos de resucitación 1

Tecnologías de Monitorización

Las tecnologías de monitorización volumétrica son muy útiles en la evaluación hemodinámica durante fases de resucitación en pacientes críticos 1:

• La presión intraabdominal e intratorácica elevada puede alterar el valor real de mediciones obtenidas con parámetros tradicionales basados en presión (presión de oclusión de arteria pulmonar, presión venosa central) 1
• Estas alteraciones pueden llevar a decisiones incorrectas respecto al estado de líquidos y la cantidad necesaria a administrar 1

Manejo en Contextos Específicos

Pacientes con COVID-19 y Riesgo de Lesión Renal Aguda

Mantener el estado de líquidos óptimo (euvolemia) es crítico para reducir la incidencia de lesión renal aguda 1:

• Se requieren evaluaciones regulares del estado de líquidos y planes de manejo de líquidos 1
• En aquellos que necesitan líquidos intravenosos, la elección del líquido de reemplazo debe basarse en la bioquímica y estado de líquidos del paciente 1

Pacientes Pediátricos Agudos y Críticos

Usar soluciones isotónicas balanceadas que proporcionen glucosa para restringir volúmenes de infusión en la mayoría de niños hospitalizados 1:

• Monitorizar regularmente niveles de electrolitos plasmáticos, glucosa sérica y balance de líquidos 1
• La prescripción de líquidos de mantenimiento intravenosos en niños agudos y críticamente enfermos es muy variable entre profesionales 1

Pacientes con Abdomen Abierto

El balance de líquidos debe ser cuidadosamente escrutinizado para evitar sobre o sub-resucitación 1:

• Evitar la sobrecarga de líquidos es esencial para optimizar el éxito quirúrgico del cierre fascial primario 1
• El estado de líquidos, nutrición y mecánica respiratoria deben mantenerse en consideración 1
• La posibilidad de síndrome compartimental abdominal recurrente con su alta mortalidad relacionada debe considerarse 1

Trampas Comunes a Evitar

Errores Críticos en el Manejo

• No usar grandes volúmenes de solución salina 0.9% - causa acidosis hiperclorémica y disfunción renal 3
• Evitar sobrecarga de líquidos (>2.5 kg de ganancia de peso perioperatoria) - aumenta significativamente las complicaciones incluyendo riesgo de fuga anastomótica 3
• No confiar únicamente en el examen clínico para diagnosticar hipertensión intraabdominal/síndrome compartimental abdominal - es inexacto 1
• Evitar sistemas de bombas de infusión intravenosa adaptados para terapia de reemplazo renal continuo - se ha demostrado que tienen riesgo de errores significativos en el balance de líquidos 1

Consideraciones Especiales

En pacientes con acidosis láctica y/o insuficiencia hepática, preferir bicarbonato sobre lactato como buffer 1:

• Tanto el lactato como el bicarbonato pueden corregir la acidosis metabólica en la mayoría de pacientes 1
• Se ha observado empeoramiento de la acidosis cuando se usó lactato en pacientes con acidosis láctica o insuficiencia hepática 1

Hidratación en Actividad Física

Para individuos que participan en actividad física regular 4:

• Consumir aproximadamente 500 ml de líquido unas 2 horas antes del ejercicio para promover hidratación adecuada y permitir tiempo para excreción de agua ingerida en exceso 4
• Durante ejercicio que dura más de 1 hora, se recomienda ingerir carbohidratos a una tasa de 30-60 g/hora 4
• La inclusión de sodio (0.5-0.7 g/L de agua) en la solución de rehidratación durante ejercicio que dura más de 1 hora es recomendada 4