How is a positive fluid balance managed?

Manejo del Balance Hídrico Positivo

El manejo del balance hídrico positivo debe enfocarse en evitar la acumulación excesiva de líquidos después de la fase inicial de resucitación, implementando estrategias para lograr un balance neutro o ligeramente negativo para mejorar los resultados clínicos y prevenir complicaciones 1.

Evaluación del balance hídrico positivo

• Definición: Balance hídrico positivo significa que la entrada de líquidos supera la salida, resultando en acumulación de líquidos en el cuerpo
• Evaluación clínica:
  • Signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca)
  • Examen físico: edema periférico, crepitantes pulmonares, distensión venosa yugular
  • Peso diario: aumento >1.6 kg en 24h sugiere sobrecarga de líquidos 1
  • Monitorización de la función renal (creatinina, BUN)
  • Balance hídrico documentado (entradas vs salidas)

Estrategias de manejo según el contexto clínico

1. Pacientes quirúrgicos

• Fase perioperatoria inicial:

  • Se recomienda un balance hídrico ligeramente positivo (1-2L) al final de la cirugía para proteger la función renal 1
  • Evitar balance restrictivo extremo (estrategia de "balance cero") ya que aumenta el riesgo de lesión renal aguda 1

• Fase postoperatoria:

  • Después de la resucitación inicial, implementar protocolo para evitar balance hídrico positivo acumulativo 1
  • Preferir la vía enteral sobre la parenteral y retirar la hidratación intravenosa lo antes posible (preferiblemente la mañana después de la cirugía) 1
  • Monitorizar el peso diario para detectar acumulación excesiva de líquidos

2. Pacientes críticos

• Fase de resucitación:

  • Administrar volumen adecuado para restaurar la perfusión tisular
  • Evaluar respuesta a fluidos mediante parámetros hemodinámicos

• Fase de mantenimiento/desescalada:

  • Implementar estrategia de balance neutro o ligeramente negativo después de la estabilización 1
  • Evitar la administración continua de cristaloides cuando ya no son necesarios 2
  • Considerar el aporte de líquidos por nutrición y medicamentos en el balance total 2

3. Pacientes con hipertensión intraabdominal (HIA)

• Utilizar protocolo para evitar balance hídrico positivo acumulativo en pacientes con HIA o síndrome compartimental abdominal 1
• Considerar drenaje percutáneo si hay líquido intraperitoneal evidente 1

Intervenciones específicas para manejar el balance hídrico positivo

1. Restricción de líquidos:

   • Limitar la administración de cristaloides de mantenimiento
   • Considerar la concentración de medicamentos intravenosos
   • Calcular y limitar el aporte total de líquidos (incluida nutrición)

2. Terapia diurética:

   • Furosemida: considerar en pacientes hemodinámicamente estables con sobrecarga de volumen
   • Precaución en pacientes con cirrosis y ascitis; iniciar en ambiente hospitalario 3
   • Monitorizar electrolitos, función renal y estado hemodinámico

3. Terapia de reemplazo renal (en casos seleccionados):

   • Considerar en sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos
   • Indicada cuando hay disfunción renal concomitante que impide eliminación adecuada de líquidos

4. Optimización nutricional:

   • Considerar fórmulas nutricionales concentradas para reducir el volumen de líquidos
   • Balancear las necesidades nutricionales con la restricción de líquidos

Consideraciones especiales

• Pacientes con insuficiencia cardíaca: Mayor riesgo de sobrecarga de volumen; requieren monitorización más estricta y posiblemente restricción de líquidos más agresiva 4

• Pacientes con lesión renal aguda: El balance hídrico positivo >2L se asocia con mayor riesgo de lesión renal aguda (RR 1.98) 5; cada litro adicional de balance positivo aumenta el riesgo en un 22% 5

• Pacientes quirúrgicos menores: Se recomienda un balance hídrico ligeramente positivo para reducir la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios 1

Advertencias y precauciones

• Evitar la deshidratación excesiva, especialmente en pacientes con riesgo de lesión renal
• La restricción excesiva de líquidos puede comprometer la perfusión tisular
• Monitorizar signos de hipovolemia durante la fase de balance negativo
• En pacientes con hiponatremia, evitar la restricción de líquidos durante las primeras 24 horas de terapia con tolvaptán para evitar corrección demasiado rápida del sodio sérico 6

El manejo adecuado del balance hídrico positivo requiere un enfoque dinámico basado en la evaluación continua del estado del paciente, con ajustes en la estrategia según la respuesta clínica y los objetivos terapéuticos.