Protocolo Lyon Heart
El Protocolo Lyon Heart no es un protocolo de manejo de infarto agudo de miocardio reconocido en las guías clínicas actuales. Basándome en la evidencia disponible sobre el manejo del infarto agudo de miocardio (IAM), le proporcionaré las recomendaciones actuales establecidas por las principales sociedades cardiológicas.
Estrategia de Reperfusión Inmediata
La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es la estrategia de reperfusión preferida cuando puede realizarse de manera oportuna por operadores experimentados 1, 2.
- Si la ICP primaria no puede realizarse dentro de 120 minutos del diagnóstico de IAMCEST, debe iniciarse terapia fibrinolítica inmediatamente (dentro de 10 minutos del diagnóstico) 1.
- Los agentes fibrinolíticos específicos de fibrina (tenecteplasa, alteplasa o reteplasa) son los recomendados 1.
- La fibrinólisis debe iniciarse dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas en pacientes sin contraindicaciones 1, 2.
Manejo Farmacológico Inicial (Primeras 24 Horas)
Terapia Antiagregante Plaquetaria
Administre aspirina 160-325 mg inmediatamente (masticada) a todos los pacientes sin contraindicaciones 1, 2, 3.
- Agregue un inhibidor P2Y12 potente (prasugrel o ticagrelor) antes o durante la ICP, mantenido por 12 meses 1, 2.
- Si prasugrel o ticagrelor no están disponibles o están contraindicados, use clopidogrel 1.
- Para prasugrel: dosis de carga de 60 mg, seguida de 10 mg diarios (considere 5 mg diarios si peso <60 kg) 4.
- Para pacientes que reciben fibrinólisis: clopidogrel está indicado además de aspirina 1.
Anticoagulación
Para ICP primaria, administre heparina no fraccionada en dosis altas 1, 2.
- Para fibrinólisis: enoxaparina IV seguida de subcutánea es preferida sobre heparina no fraccionada 1.
- La anticoagulación debe mantenerse hasta la revascularización o durante la hospitalización hasta 8 días 1.
- Fondaparinux no está recomendado para ICP primaria 1.
Otras Terapias Agudas
Inicie nitroglicerina intravenosa por 24-48 horas si no hay hipotensión, bradicardia o taquicardia excesiva 1, 3.
- Administre analgesia apropiada con narcóticos para minimizar dolor y ansiedad 3.
- Limite las actividades físicas por al menos 12 horas 1, 3.
- Inicie monitoreo cardíaco continuo para arritmias y trastornos de conducción 3.
- Tenga disponible equipo de emergencia: atropina, lidocaína, parches de marcapasos transcutáneo, marcapasos transvenoso, desfibrilador y epinefrina 1, 3.
Manejo Después de las Primeras 24 Horas
Terapia de Mantenimiento
Continúe aspirina 75-100 mg diariamente de forma indefinida 1, 2.
- Mantenga terapia antiagregante dual (aspirina más inhibidor P2Y12) por 12 meses después de ICP 1, 2.
- Agregue un inhibidor de bomba de protones en pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal 1.
Betabloqueadores
Inicie betabloqueadores orales en pacientes con insuficiencia cardíaca y/o FEVI <40% a menos que estén contraindicados 1, 2.
- Evite betabloqueadores intravenosos en pacientes con hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda, bloqueo AV o bradicardia severa 1.
Inhibidores de la ECA
Inicie inhibidores de la ECA dentro de las primeras 24 horas en pacientes con evidencia de insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica del VI, diabetes o infarto anterior 1, 2.
Estatinas
Inicie terapia con estatinas de alta intensidad lo antes posible y manténgala a largo plazo 1, 2.
- Meta de LDL-C <1.8 mmol/L (70 mg/dL) o reducción de al menos 50% si el LDL-C basal está entre 1.8-3.5 mmol/L 1.
Evaluación Post-Reperfusión
Realice ecocardiografía de rutina durante la hospitalización para evaluar función del VI y VD, detectar complicaciones mecánicas y excluir trombo del VI 1, 2.
- Después de fibrinólisis exitosa, realice angiografía y ICP del vaso relacionado con el infarto entre 2-24 horas 1.
- ICP de rescate está indicada inmediatamente cuando la fibrinólisis ha fallado (<50% de resolución del ST a los 60-90 minutos) 1.
Consideraciones Especiales para Infarto Inferior
Evaluación de Infarto Ventricular Derecho
Evalúe compromiso ventricular derecho, que ocurre hasta en 50% de los infartos inferiores y aumenta significativamente el riesgo de mortalidad 3.
- Busque la tríada clínica: hipotensión, campos pulmonares claros y presión venosa yugular elevada 3.
- Obtenga derivaciones ECG derechas, particularmente V4R (elevación del ST ≥1mm es altamente predictiva) 3.
Manejo del Infarto Ventricular Derecho
Mantenga la precarga del VD mediante carga de volumen con solución salina IV para hipotensión 3.
- Evite nitratos y diuréticos en pacientes con compromiso del VD ya que pueden causar hipotensión profunda al reducir la precarga 3.
- Proporcione soporte inotrópico con dobutamina si el gasto cardíaco no aumenta después de la carga de volumen 3.
- Considere balón de contrapulsación intraaórtico para shock persistente 3.
Manejo de Trastornos de Conducción
Trate la bradicardia sinusal sintomática (común en infarto inferior) con atropina IV 0.5 mg, repetida hasta 2.0 mg total 3.
- Considere marcapasos temporal para bloqueo AV de alto grado sintomático, especialmente si no responde a atropina 3.
- Mantenga sincronía AV mediante marcapasos secuencial AV para bloqueo cardíaco de alto grado sintomático 3.
Trampas Comunes y Precauciones
- Registre tempranamente la derivación V4R ya que la elevación del ST puede resolverse dentro de 10 horas en infarto ventricular derecho 3.
- Evite administración de nitratos en infarto del VD debido al riesgo de hipotensión profunda 3.
- No administre betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio a pacientes en estado de bajo gasto debido a falla de bomba 3.
- Suspenda cualquier antiinflamatorio no esteroideo (excepto aspirina) debido a riesgos aumentados de mortalidad, reinfarto y otras complicaciones 3.
- La depleción de volumen puede enmascarar signos de compromiso del VD 3.
Manejo a Largo Plazo
Continúe aspirina, betabloqueadores e inhibidores de la ECA indefinidamente 2.
- Fomente el cese del tabaquismo con apoyo, terapias de reemplazo de nicotina, vareniclina y bupropión 1, 2.
- Recomiende participación en un programa de rehabilitación cardíaca 1, 2.
- Aconseje a los pacientes lograr peso ideal y seguir una dieta baja en grasas saturadas y colesterol 2.
- Fomente ejercicio regular (al menos 20 minutos de caminata rápida tres veces por semana) 2.