How is fluid balance managed in patients with dialysis?

Manejo del Balance Hídrico en Pacientes con Diálisis

El manejo del balance hídrico en diálisis requiere individualizar la prescripción mediante la evaluación clínica del peso seco, restricción de sodio a ≤5g/día, ultrafiltración optimizada, y monitoreo estrecho de la presión arterial, todo dentro de una ventana terapéutica estrecha para evitar complicaciones cardiovasculares y síntomas relacionados con el volumen. 1

Principios Fundamentales del Manejo de Volumen

El control del volumen extracelular es crítico porque el manejo subóptimo de la presión arterial y el volumen afecta negativamente la calidad de vida, aumenta las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad. 1 El contenido total de sodio corporal controla el volumen extracelular, y en insuficiencia renal avanzada, el balance de sodio se vuelve positivo, expandiendo el volumen extracelular y causando hipertensión con consecuencias cardiovasculares adversas. 2

Desafíos Clave en la Práctica

• La ausencia de medidas objetivas y precisas del estado del volumen extracelular dificulta el desarrollo de mejores prácticas consensuadas. 1
• Existe tensión constante entre balancear múltiples factores relacionados con el volumen: corregir la hipervolemia puede aumentar el riesgo asociado con la tasa de ultrafiltración y afectar la función renal residual. 1
• Los patrones de práctica varían considerablemente tanto localmente como globalmente debido a la falta de evidencia de alta calidad. 1

Estrategias Específicas de Manejo

1. Determinación y Logro del Peso Seco

El peso seco debe determinarse clínicamente mediante evaluación del nivel de presión arterial, evidencia de sobrecarga de líquidos y tolerancia del paciente a la ultrafiltración. 1

• Aproximarse al peso seco verdadero gradualmente durante 4-12 semanas (puede requerir hasta 6-12 meses en algunos casos) mediante ultrafiltración sin inducir hipotensión. 1
• En el 90% de los pacientes, el volumen extracelular se normaliza en pocas semanas, pero la presión arterial elevada continúa disminuyendo durante 8 meses o más (fenómeno de "retraso"). 1
• Reducir la tasa de ultrafiltración hacia el final de la diálisis cuando se aproxima al peso seco, permitiendo que el rellenado compensatorio del compartimento vascular sea adecuado para evitar hipotensión y calambres musculares. 1

Advertencia importante: Los pacientes pueden tener exceso de líquido sin evidencia clínica evidente de expansión de volumen, un fenómeno llamado "sobrehidratación silenciosa". 1

2. Restricción de Sodio y Líquidos

La ingesta diaria de sodio debe restringirse a no más de 5g de cloruro de sodio (2.0g u 85 mmol de sodio). 1

• Evitar el aumento del balance positivo de sodio mediante "perfiles de sodio" o uso de concentraciones altas de sodio en el dializado. 1
• El aumento de peso interdialítico >4.8% del peso corporal (ej: 3.4 kg en una persona de 70 kg) se asocia con aumento de mortalidad. 1
• La restricción de líquidos debe implementarse según sea clínicamente indicado, aunque debe evitarse si es posible durante las primeras 24 horas de terapia en ciertos contextos. 3

3. Optimización de la Ultrafiltración

El componente de ultrafiltración de la prescripción de hemodiálisis debe optimizarse con el objetivo de lograr euvolemia y normotensión. 1

• Incluir potasio (20-30 mEq/L) en la infusión una vez asegurada la función renal. 1
• En pacientes con diálisis peritoneal caracterizados como transportadores altos/rápidos que no logran la ultrafiltración necesaria para control de presión arterial con soluciones estándar, considerar soluciones de diálisis basadas en icodextrina. 1
• En algunos pacientes poliúricos, puede ser deseable una ultrafiltración neta diaria negativa para reponer el volumen intravascular disminuido y mejorar la función renal residual. 1

4. Uso de Diuréticos

Los diuréticos deben utilizarse en pacientes con función renal residual para optimizar el control de volumen. 1

• La furosemida está indicada en pacientes con cirrosis hepática y ascitis, aunque la terapia debe iniciarse preferiblemente en el hospital. 4
• En coma hepático y estados de depleción de electrolitos, no instituir terapia hasta que mejore la condición básica. 4
• Monitorear cuidadosamente durante el período de diuresis en pacientes con cirrosis, ya que las alteraciones súbitas del balance de líquidos y electrolitos pueden precipitar coma hepático. 4

5. Monitoreo de la Presión Arterial

La medición ambulatoria de presión arterial es el método estándar de oro para la evaluación de la presión arterial, superior a las mediciones pre y post-diálisis para predicción de riesgo. 1

• Las presiones arteriales pre y post-diálisis, incluso medidas con protocolo estandarizado, son estimaciones imprecisas de las presiones arteriales interdialíticas y generalmente no deben usarse solas para diagnosticar y manejar hipertensión. 1
• Las mediciones de presión arterial peridialíticas e intradialíticas tienen importancia clínica para evaluar y manejar la estabilidad hemodinámica durante la sesión de hemodiálisis. 1

6. Consideraciones Especiales en Población Pediátrica

En niños, la presión arterial óptima (normal) debe ser menor al percentil 90 para edad, sexo y altura. 1

• El 56.9% de pacientes pediátricos en diálisis tienen hipertensión no controlada (presión arterial mayor al percentil 95 específico para edad, sexo y altura). 1
• La sobrecarga de volumen es el factor etiológico más importante en pacientes más jóvenes y nefrectomizados. 1
• Monitorear el crecimiento y la asistencia escolar como indicadores clave de calidad en programas de diálisis peritoneal pediátrica. 1

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

• No confiar únicamente en la evaluación clínica: Aunque la evaluación clínica es la norma (44% de centros no evalúan el estado de líquidos rutinariamente), considerar métodos complementarios cuando estén disponibles. 5
• Evitar corrección rápida de volumen: La hipotensión durante diálisis tiene múltiples efectos adversos y consecuencias potencialmente mortales al comprometer la perfusión tisular y la adecuación de la diálisis. 1
• No descuidar la función renal residual: Solo el 22% de centros miden la función renal residual, pero es crucial para el manejo óptimo de líquidos. 5
• Reconocer la heterogeneidad de la población: Considerar el estado incidente versus prevalente, comorbilidades, función renal residual y estado nutricional al prescribir diálisis. 1

Enfoque Algorítmico para la Toma de Decisiones

1. Evaluación inicial: Determinar peso seco mediante evaluación clínica de presión arterial, signos de sobrecarga de líquidos y tolerancia a ultrafiltración 1
2. Implementar restricción de sodio: Limitar a ≤5g de cloruro de sodio diario 1
3. Optimizar ultrafiltración: Ajustar según tolerancia del paciente, aproximándose gradualmente al peso seco 1
4. Usar diuréticos: En pacientes con función renal residual 1
5. Monitorear respuesta: Evaluar presión arterial (preferiblemente ambulatoria), síntomas y complicaciones cardiovasculares 1
6. Ajustar según necesidad: Modificar prescripción de diálisis incorporando condiciones comórbidas, patrones hemodinámicos del tratamiento, juicio clínico y preferencias del paciente 1

La sobrecarga de líquidos no solo causa sintomatología desagradable sino que también aumenta la incidencia de hospitalización y mortalidad, haciendo imperativo identificar métodos efectivos y confiables para determinar el estado de líquidos. 6