Diagnostic Différentiel du Reflux Gastrique
Le diagnostic différentiel du reflux gastro-œsophagien (RGO) doit systématiquement exclure les pathologies cardiaques, œsophagiennes structurelles, et fonctionnelles avant d'initier un traitement empirique par IPP.
Approche Diagnostique Initiale
Symptômes Typiques Sans Signes d'Alarme
Pour les patients présentant des pyrosis et régurgitations acides sans signes d'alarme, un essai thérapeutique empirique de 4 à 8 semaines avec un IPP à dose unique est approprié comme approche diagnostique et thérapeutique initiale 1. Cette stratégie évite des investigations coûteuses chez la majorité des patients 1.
Les signes d'alarme nécessitant une endoscopie immédiate incluent 1, 2:
- Dysphagie
- Perte de poids inexpliquée
- Anémie
- Saignement gastro-intestinal
- Vomissements persistants
Diagnostic Différentiel Principal
Pathologies cardiaques : La douleur thoracique rétrosternale du RGO peut mimer un syndrome coronarien aigu 1. Une évaluation cardiaque doit être effectuée avant d'attribuer les symptômes au RGO, particulièrement chez les patients à risque cardiovasculaire 3.
Troubles moteurs œsophagiens : L'achalasie et autres troubles de la motilité peuvent présenter des symptômes similaires au RGO 1. Une manométrie œsophagienne haute résolution est indiquée avant toute intervention anti-reflux pour exclure ces pathologies 1.
Heartburn fonctionnel : Selon la définition de Montréal, le heartburn fonctionnel ne répond pas aux IPP et nécessite une confirmation par pH-métrie prolongée sans médicament pour distinguer du vrai RGO 1. Ces patients bénéficient de neuromodulateurs et thérapies comportementales plutôt que d'escalade d'IPP 1.
Ulcère peptique : Bien que les symptômes puissent se chevaucher, les ulcères peptiques nécessitent une endoscopie pour diagnostic et peuvent nécessiter un traitement d'éradication d'H. pylori 4, 5.
Pathologies biliaires : La cholécystite et lithiase biliaire peuvent causer des douleurs épigastriques mimant le RGO 3.
Algorithme d'Investigation
Patients avec Réponse Inadéquate aux IPP
Après 4-8 semaines d'IPP sans amélioration, procéder à 1:
Endoscopie digestive haute pour évaluer:
Si endoscopie normale ou œsophagite < Los Angeles B: pH-métrie sans fil prolongée (96 heures préférée) SANS IPP pour 1:
Symptômes Extra-Œsophagiens Isolés
Pour toux chronique, laryngite, asthme attribués au reflux: effectuer une pH-métrie SANS essai empirique d'IPP 1. L'association entre ces symptômes et le RGO est proposée mais non établie comme causale 1.
Pièges Courants à Éviter
Dosage inadéquat d'IPP : La cause la plus fréquente d'échec thérapeutique est un dosage ou une durée insuffisante 2. Si échec à dose unique, augmenter à deux fois par jour avant de conclure à un échec thérapeutique 1.
Utilisation prolongée d'IPP sans diagnostic confirmé : Si l'IPP est poursuivi chez un patient sans RGO prouvé, réévaluer l'indication dans les 12 mois et proposer une endoscopie avec pH-métrie sans IPP pour justifier le traitement à long terme 1.
Confusion entre RGO et hypersensibilité au reflux : Les patients avec pH-métrie normale mais corrélation symptômes-reflux ont une hypersensibilité nécessitant neuromodulateurs, pas d'escalade d'IPP 1.
Métoclopramide en monothérapie : Non recommandé pour le RGO en raison d'efficacité insuffisante et risques d'effets indésirables 1, 6.
Modifications du Mode de Vie Ciblées
Perte de poids : Recommandée avec preuves solides pour patients en surpoids/obèses 1.
Élévation de la tête du lit : Uniquement pour patients avec symptômes nocturnes gênants 1.
Éviction alimentaire individualisée : Seulement si le patient identifie des déclencheurs spécifiques (café, alcool, aliments épicés, repas tardifs) 1. L'éviction alimentaire généralisée n'est pas soutenue par les preuves 1.