What is the recommended treatment for a patient diagnosed with pulmonary thromboembolism (PTE)?

Tratamiento de la Tromboembolia Pulmonar

El tratamiento de la tromboembolia pulmonar debe iniciarse inmediatamente con anticoagulación sin demora, estratificando al paciente según riesgo hemodinámico para determinar la intensidad del tratamiento, prefiriendo anticoagulantes orales directos (NOACs) sobre antagonistas de vitamina K en pacientes elegibles. 1

Estratificación de Riesgo Inicial

La estratificación de riesgo es el primer paso crítico que determina todo el manejo subsecuente 1, 2:

• Riesgo alto (TEP masiva): Pacientes con inestabilidad hemodinámica (hipotensión sostenida, shock, paro cardíaco) 1
• Riesgo intermedio (TEP submasiva): Pacientes hemodinámicamente estables pero con disfunción ventricular derecha o elevación de biomarcadores cardíacos 3, 4
• Riesgo bajo: Pacientes estables sin disfunción ventricular derecha 1

Tratamiento de TEP de Alto Riesgo

Para pacientes con inestabilidad hemodinámica, el manejo es agresivo y urgente 1:

Anticoagulación Inmediata

• Iniciar heparina no fraccionada (HNF) intravenosa con bolo ajustado por peso sin demora 1
• No se recomienda iniciar apixaban u otros NOACs como alternativa a HNF en estos pacientes 5

Terapia de Reperfusión

• La trombólisis sistémica está recomendada como tratamiento de primera línea (Clase I, Nivel B) 1
• Embolectomía quirúrgica está recomendada si la trombólisis está contraindicada o ha fallado (Clase I, Nivel C) 1
• Tratamiento percutáneo dirigido por catéter debe considerarse si la trombólisis está contraindicada o ha fallado (Clase IIa, Nivel C) 1

Soporte Hemodinámico

• Norepinefrina y/o dobutamina deben considerarse para soporte vasopresor (Clase IIa, Nivel C) 1, 2
• Evitar sobrecarga agresiva de líquidos ya que puede empeorar la falla ventricular derecha 2
• ECMO puede considerarse en combinación con embolectomía o tratamiento dirigido por catéter en colapso circulatorio refractario (Clase IIb, Nivel C) 1

Manejo de Hipoxemia

• Administrar oxígeno suplementario si SaO2 <90% 2
• Escalar a oxígeno de alto flujo por cánula nasal si la oxigenación convencional es insuficiente 2
• Considerar ventilación no invasiva antes de intubar 2
• Si se requiere ventilación mecánica invasiva: usar volúmenes tidales de ~6 mL/kg de peso corporal magro, mantener presión meseta <30 cm H2O, y aplicar PEEP con precaución 2

Tratamiento de TEP de Riesgo Intermedio o Bajo

Anticoagulación Inicial

Iniciar anticoagulación inmediatamente, incluso mientras se completa el estudio diagnóstico (Clase I, Nivel C) 1, 3:

Anticoagulación Parenteral (si se elige esta vía)

• HBPM o fondaparinux son preferidos sobre HNF en la mayoría de pacientes (Clase I, Nivel A) 1, 3
• HNF se reserva para pacientes de alto riesgo o cuando se anticipa necesidad de procedimientos invasivos 1

Anticoagulación Oral Directa (Preferida)

Cuando se inicia anticoagulación oral en pacientes elegibles, se recomienda un NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban) en preferencia a antagonistas de vitamina K (Clase I, Nivel A) 1, 3:

• Apixaban: 10 mg vía oral dos veces al día por 7 días, luego 5 mg dos veces al día 5
• Rivaroxaban: puede iniciarse directamente sin anticoagulación parenteral previa 1, 6
• Dabigatran y edoxaban: requieren anticoagulación parenteral inicial (HBPM o HNF) por al menos 5 días antes de la transición 1, 6

Antagonistas de Vitamina K (alternativa)

Si se usan AVK, se requiere superposición con anticoagulación parenteral hasta alcanzar INR de 2.5 (rango 2.0-3.0) (Clase I, Nivel A) 1

Contraindicaciones para NOACs

Los NOACs NO están recomendados en (Clase III, Nivel C) 1, 3:

• Insuficiencia renal severa 1
• Embarazo y lactancia 1
• Síndrome antifosfolípido (especialmente triple positivo) 1, 5

En estos casos, usar AVK con INR objetivo 2.0-3.0 3

Terapia de Rescate

Si hay deterioro hemodinámico a pesar de anticoagulación adecuada, está recomendada la trombólisis de rescate (Clase I, Nivel B) 1, 2

Como alternativa, considerar embolectomía quirúrgica o tratamiento percutáneo dirigido por catéter (Clase IIa, Nivel C) 1

Lo que NO se debe hacer

• NO usar trombólisis sistémica de rutina en TEP de riesgo intermedio o bajo (Clase III, Nivel B) 1, 4
• NO usar filtros de vena cava inferior de rutina (Clase III, Nivel A) 1

Filtros de Vena Cava Inferior

Los filtros de VCI deben considerarse solamente en (Clase IIa, Nivel C) 1, 3:

• Contraindicaciones absolutas para anticoagulación 1
• Recurrencia de TEP a pesar de anticoagulación terapéutica adecuada 1

Duración del Tratamiento Anticoagulante

Fase Aguda

• Mínimo 3 meses de anticoagulación terapéutica para todos los pacientes con TEP 1, 3

TEP No Provocada (sin factor de riesgo transitorio)

• Considerar anticoagulación extendida indefinidamente debido al alto riesgo de recurrencia (~50% a 10 años) 3
• Para terapia extendida, los NOACs son preferidos por su perfil de seguridad favorable 3
• Apixaban 2.5 mg dos veces al día después de al menos 6 meses de tratamiento para reducir recurrencia 5

TEP Provocada por Factor Transitorio Mayor

• Descontinuar anticoagulación después de 3 meses 1, 3

Alta Temprana y Tratamiento Ambulatorio

Pacientes cuidadosamente seleccionados con TEP de bajo riesgo deben considerarse para alta temprana y continuación del tratamiento en casa (Clase IIa, Nivel A) 1

Esto requiere:

• Atención ambulatoria apropiada disponible 1
• Capacidad de proporcionar tratamiento anticoagulante adecuado 1
• Ausencia de comorbilidades significativas o factores sociales que impidan el seguimiento 6

Seguimiento

Programar evaluación de seguimiento después de 3-6 meses para 3:

• Evaluar signos de recurrencia de tromboembolismo venoso 3
• Monitorear complicaciones hemorrágicas 3
• Evaluar disnea persistente o nueva, o limitaciones funcionales 3
• Si los síntomas persisten, realizar estudio diagnóstico para excluir hipertensión pulmonar tromboembólica crónica 3

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar la anticoagulación mientras se espera confirmación diagnóstica en pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia 1
• No usar dosis agresivas de líquidos en pacientes con disfunción ventricular derecha 2
• No pasar por alto el shunt derecha-izquierda a través de foramen oval permeable como causa de hipoxemia refractaria 2
• No olvidar considerar trombólisis de rescate en pacientes con empeoramiento de hipoxemia y deterioro hemodinámico a pesar de anticoagulación 2
• No usar NOACs en síndrome antifosfolípido triple positivo - usar AVK en su lugar 1, 5
• No descontinuar prematuramente la anticoagulación sin considerar cobertura con otro anticoagulante, ya que aumenta el riesgo de eventos trombóticos 5