What are the best strategies to minimize cognitive impairment from electroconvulsive therapy (ECT) in terms of treatment parameters, duration, and reversibility?

Prejuízo Cognitivo da Eletroconvulsoterapia: Evidências sobre Magnitude, Duração e Reversibilidade

Os efeitos cognitivos da ECT são reversíveis e não mensuráveis alguns meses após o término do tratamento, com recuperação completa da função de memória e aprendizado ocorrendo tipicamente dentro de 2 meses após a conclusão da terapia. 1

Magnitude do Prejuízo Cognitivo

Padrão Típico de Comprometimento

O prejuízo cognitivo mais comum da ECT apresenta um padrão característico:

• Perda de memória retrógrada que se estende em média 6 meses antes do período de tratamento com ECT 1
• Comprometimento da aprendizagem de novas informações (amnésia anterógrada) que persiste por aproximadamente 2 meses após a ECT 1
• Confusão e desorientação imediatamente após o despertar, que tipicamente desaparecem dentro de uma hora 1

Variabilidade Individual

A magnitude do comprometimento cognitivo varia substancialmente entre indivíduos 1. Dois fatores preditivos importantes foram identificados:

• Status cognitivo global pré-tratamento: pacientes com comprometimento cognitivo antes do tratamento apresentam maior vulnerabilidade à amnésia retrógrada persistente 2
• Tempo de recuperação da orientação pós-ictal: duração prolongada da desorientação no período pós-ictal agudo prediz fortemente a magnitude da amnésia retrógrada tanto na semana após a ECT quanto no seguimento de 2 meses 2

Duração dos Efeitos Cognitivos

Recuperação a Curto Prazo

• Confusão aguda: resolve dentro de 1-2 horas após cada sessão 1
• Comprometimento de concentração, atenção e fluência verbal: detectável em 7 dias após o último tratamento 1
• Recordação verbal e visual retardada: prejudicada na primeira semana pós-ECT 1

Recuperação a Médio e Longo Prazo

Estudos neuropsicológicos bem desenhados demonstram consistentemente que a capacidade de aprender e lembrar retorna ao normal alguns meses após a conclusão da ECT 1. Evidências específicas incluem:

• Recuperação completa em 8-9 meses: estudo com adolescentes mostrou retorno completo ao funcionamento pré-ECT em 8,5 ± 4,9 meses após o último tratamento 1
• Função de memória similar aos controles em 3,5 anos: adolescentes tratados com ECT não apresentaram diferenças significativas em testes de memória de curto prazo, atenção, nova aprendizagem e escores objetivos de memória quando comparados a controles psiquiátricos 3,5 anos após o tratamento 1

Reversibilidade

A reversibilidade dos efeitos cognitivos da ECT é bem estabelecida, com raras exceções 1. As diretrizes enfatizam que:

• Os efeitos colaterais cognitivos são reversíveis e não mais mensuráveis alguns meses após o último tratamento 1
• A eficácia clínica é claramente mais importante que os efeitos colaterais cognitivos devido à sua natureza reversível 1

Casos Raros de Déficits Persistentes

Embora a maioria dos pacientes retorne ao funcionamento completo, em instâncias raras, déficits de memória permanentes ou graves podem ocorrer 1. O grau de comprometimento de memória pós-tratamento e o impacto resultante no funcionamento são altamente variáveis entre indivíduos 1.

Estratégias para Minimizar o Prejuízo Cognitivo

Parâmetros Técnicos Recomendados

Para minimizar o impacto cognitivo, deve-se usar colocação unilateral de eletrodos no hemisfério não-dominante como primeira escolha 1, 3:

• Iniciar com ECT unilateral e mudar para bilateral apenas se a resposta for inadequada 1
• Exceções: mania e situações onde a urgência da resposta é primordial (recusa de comer/beber, suicidabilidade grave, psicose florida, catatonia) 1

Utilizar pulso breve ao invés de onda senoidal 1, 3

Empregar a dose mais baixa de eletricidade que seja moderadamente acima do limiar para induzir convulsão de duração adequada 1, 3

Frequência e Ajustes Durante o Tratamento

• Reduzir a frequência de três para duas vezes por semana se houver evidência de comprometimento cognitivo significativo 1
• Alternativamente, usar ciclo de administração duas vezes por semana desde o início do tratamento 1
• Monitorar a resposta do paciente após 5-6 tratamentos, quando a melhora inicial é frequentemente observada 1

Determinação da Dominância Cerebral

A determinação adequada da dominância cerebral é essencial para colocação correta do eletrodo unilateral 1:

• Não confiar apenas na mão preferida para escrever 1
• Investigar a mão preferida para jogar bola, usar tesoura, faca e garfo 1
• Utilizar testes padronizados como o Duke University Medical Center ECT Cerebral Dominance Test em casos de dúvida 1, 3

Armadilhas Comuns

• Não subestimar a importância da avaliação da dominância cerebral: aproximadamente 15% dos canhotos têm representação bilateral da linguagem e 15% têm reversão do padrão típico 1
• Não prolongar desnecessariamente o curso de ECT: cuidado para não tratar em excesso, pois isso aumenta a exposição cumulativa e o risco cognitivo 1
• Não ignorar sinais precoces de comprometimento cognitivo: ajustar a frequência ou técnica se houver evidência de déficits significativos durante o curso 1