Lidocaína NO está indicada para el manejo de Torsades de Pointes
La lidocaína NO tiene indicación en el tratamiento de torsades de pointes y puede ser perjudicial en la mayoría de los casos. El tratamiento de elección es el sulfato de magnesio intravenoso, independientemente de los niveles séricos de magnesio 1, 2.
¿Por qué NO usar lidocaína en Torsades de Pointes?
Las guías ACC/AHA/ESC establecen claramente que la lidocaína NO está recomendada para torsades de pointes 1. Este es un concepto crítico porque:
- Los antiarrítmicos que prolongan la repolarización ventricular (como los de clase IA y III) están contraindicados en torsades de pointes 3
- La lidocaína solo tiene un papel muy limitado en casos refractarios de torsades asociados específicamente al síndrome de QT largo congénito tipo 3 (LQT3), donde puede considerarse por su efecto bloqueador de canales de sodio 2
- El uso de lidocaína en toxicidad digitálica severa con arritmias ventriculares está específicamente clasificado como Clase III (no recomendado) 1
Tratamiento correcto de Torsades de Pointes
Manejo inmediato:
- Cardioversión eléctrica inmediata si el paciente está hemodinámicamente inestable 2
- Suspender todos los fármacos que prolongan el QT 2, 3
- Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 1-2 minutos - es el tratamiento de primera línea incluso con niveles normales de magnesio (Clase IIa) 1, 2, 4
Corrección de factores precipitantes:
Para torsades recurrente:
- Marcapaso temporal o isoproterenol para aumentar la frecuencia cardíaca y acortar el QT (Clase IIa) 1, 2, 4
- El isoproterenol está contraindicado en pacientes con síndrome de QT largo congénito 2
Indicaciones reales de la lidocaína
La lidocaína SÍ tiene indicación en:
1. Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso refractaria a desfibrilación:
- Amiodarona o lidocaína pueden considerarse para FV/TV sin pulso que no responde a desfibrilación (Clase IIb) 1
- Dosis: 1.0-1.5 mg/kg IV/IO como primera dosis, seguida de 0.5-0.75 mg/kg IV/IO si se requiere segunda dosis 1
- Esta recomendación se basa en el ensayo ROC-ALPS que mostró mayor supervivencia al ingreso hospitalario con lidocaína comparado con placebo 1
2. Síndrome de QT largo congénito tipo 3 (LQT3):
- La lidocaína o mexiletina pueden considerarse específicamente en pacientes con LQT3 que presentan torsades 2
- Esta es una excepción muy específica debido al mecanismo fisiopatológico único del LQT3
Trampas comunes a evitar
- NO usar antiarrítmicos de clase IA (quinidina, procainamida, disopiramida) o clase III (amiodarona, sotalol) en torsades de pointes, ya que prolongan aún más el QT 3, 4
- NO confundir torsades de pointes con TV polimórfica de QT normal - en TV polimórfica con QT normal, el magnesio no es efectivo 1
- NO olvidar que el magnesio previene la reiniciación de torsades más que convertir farmacológicamente la arritmia 1
- En toxicidad digitálica, NO usar lidocaína - el tratamiento de elección son los anticuerpos Fab antidigoxina 1