Tratamiento del Neumotórax por Uso de Crack
El neumotórax asociado al uso de crack debe tratarse de manera agresiva con drenaje torácico mediante tubo pleural como primera línea, dado que estos pacientes tienen enfermedad pulmonar subyacente y alto riesgo de recurrencia.
Clasificación y Consideraciones Especiales
El neumotórax por crack es un neumotórax secundario porque ocurre en presencia de patología pulmonar preexistente (granulomatosis pulmonar por talco y daño alveolar por inhalación de cocaína) 1. Esta distinción es crítica porque los neumotórax secundarios tienen mayor morbimortalidad y requieren manejo más agresivo que los primarios 2.
Fisiopatología Relevante
- El crack inhalado contiene partículas de talco <4.0 µm que alcanzan los alveolos, causando granulomas y debilitamiento del parénquima pulmonar 1
- Este daño estructural predispone a neumotórax espontáneos recurrentes con tasas de recurrencia hasta del 50% sin tratamiento definitivo 3
Algoritmo de Tratamiento
Evaluación Inicial Inmediata
Descartar neumotórax a tensión primero:
- Buscar deterioro cardiopulmonar súbito: taquicardia, hipotensión, cianosis, dificultad respiratoria severa 3
- Si hay inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria grave, realizar descompresión inmediata con aguja en segundo espacio intercostal línea medioclavicular, seguido de tubo torácico 3, 4
- En pacientes que respiran espontáneamente sin inestabilidad hemodinámica severa, puede obtenerse radiografía portátil antes de intervenir 5
Tratamiento Definitivo Según Tamaño
Para neumotórax pequeño (<1-2 cm):
- Incluso los neumotórax pequeños requieren drenaje con tubo torácico en neumotórax secundarios, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente 3, 2
- La simple observación solo es apropiada si el paciente está completamente asintomático y el neumotórax es apical mínimo 3
Para neumotórax grande (≥2 cm) o sintomático:
- Inserción de tubo torácico (16F-22F) como tratamiento inicial, sin intentar aspiración simple 3, 2
- Los pacientes mayores de 50 años con neumotórax secundario tienen alto riesgo de falla con aspiración simple 3
- Conectar a sello de agua; nunca pinzar un tubo que está burbujeando 3
Medidas Adjuntas
- Administrar oxígeno suplementario de alto flujo (10 L/min) para acelerar la reabsorción del aire pleural 2
- Analgesia adecuada: considerar lidocaína intrapleural 1% (20-25 ml) en bolo y cada 8 horas según necesidad 3
- Tratar agresivamente cualquier infección respiratoria concomitante con antibióticos intravenosos para prevenir retención de esputo que retrase la reexpansión 3
Manejo de Complicaciones
Si el Pulmón No Reexpande
- Verificar posición correcta del tubo (debe estar en lóbulos superiores donde típicamente ocurre la fuga) 3
- Considerar succión si no hay reexpansión después de 48-72 horas 3
- El pulmón puede ser rígido y tardar 2-3 semanas en reexpandirse completamente 3
Prevención de Recurrencia
Considerar intervención quirúrgica temprana:
- La pleurectomía parcial tiene tasa de éxito del 95% y es el tratamiento de elección para neumotórax recurrentes en pacientes aptos para cirugía 3
- En pacientes demasiado enfermos para cirugía, alternativas incluyen pleurodesis con talco o instilación de sangre autóloga 3
- Advertencia crítica: Los agentes esclerosantes pueden complicar un futuro trasplante pulmonar si fuera necesario 3
Seguimiento y Precauciones
Antes del Alta
- Pacientes con neumotórax secundario tratados exitosamente deben permanecer hospitalizados mínimo 24 horas para asegurar que no haya recurrencia 3
- Confirmar reexpansión completa con radiografía de tórax antes de retirar el tubo 2
Instrucciones al Paciente
- Prohibición absoluta de viajes aéreos hasta que radiografía de control confirme resolución completa (mínimo 6 semanas) 3
- Prohibición permanente de buceo a menos que se haya realizado pleurectomía bilateral quirúrgica 3
- Radiografía de seguimiento a las 2 semanas si fue dado de alta sin intervención activa 3
- Consejería sobre cesación del uso de crack es esencial para prevenir recurrencias 1
Trampas Comunes a Evitar
- No subestimar neumotórax "pequeños" en usuarios de crack: la enfermedad pulmonar subyacente los hace de alto riesgo 3, 1
- No intentar aspiración simple como primera línea en estos pacientes; proceder directamente a tubo torácico 3
- No usar trocares metálicos afilados durante la inserción del tubo torácico por riesgo de lesión de órganos mayores 3
- No dar de alta prematuramente: estos pacientes requieren observación prolongada 3