What is the management protocol for septic shock in the ANDROMEDA-SHOCK-2 study?

Protocolo de Manejo ANDROMEDA-SHOCK-2

Estrategia de Reanimación Personalizada Basada en Fenotipo Hemodinámico

El estudio ANDROMEDA-SHOCK-2 evalúa una estrategia de reanimación guiada por el tiempo de llenado capilar (TLC) y fenotipificación hemodinámica clínica en las primeras 4 horas del shock séptico, utilizando un algoritmo escalonado que prioriza la evaluación de la perfusión periférica sobre objetivos estándar. 1, 2

Criterios de Inclusión y Momento de Intervención

• Los pacientes deben estar en shock séptico temprano (< 4 horas del diagnóstico) 1
• El protocolo se inicia después de la reanimación inicial con al menos 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas 3, 4
• Se requiere hipotensión persistente que requiera vasopresores para mantener PAM ≥ 65 mmHg 4, 1

Algoritmo de Intervención del Grupo Experimental

Paso 1: Evaluación del Tiempo de Llenado Capilar (TLC)

• Medición horaria del TLC durante 6 horas 1
• Si el TLC es anormal (> 3 segundos), se procede al siguiente paso del algoritmo 1
• Si el TLC es normal, se continúa monitorización sin intervención adicional 1

Paso 2: Evaluación de la Presión de Pulso

• Si presión de pulso < 40 mmHg: 1

  • Realizar prueba de respuesta a fluidos utilizando medidas dinámicas 1
  • Administrar fluidos si el paciente es respondedor 1
  • Reevaluar TLC después de la administración de fluidos 1

• Si presión de pulso > 40 mmHg: 1

  • Titular norepinefrina para mantener presión arterial diastólica > 50 mmHg 1
  • Reevaluar TLC después del ajuste de vasopresores 1

Paso 3: Evaluación Ecocardiográfica

• Si el TLC permanece anormal después de los pasos previos: 1
  • Realizar ecocardiografía crítica para evaluar disfunción cardíaca 1
  • Identificar disfunción ventricular izquierda, derecha o ambas 1
  • Ajustar manejo según hallazgos ecocardiográficos 1

Paso 4: Pruebas de Vasopresores e Inodilatadores

• Como último escalón del algoritmo: 1
  • Realizar pruebas con vasopresores adicionales si persiste hipotensión 1
  • Considerar inodilatadores (dobutamina) si hay evidencia de disfunción miocárdica con bajo gasto cardíaco 5, 1
  • Optimizar perfusión periférica mediante ajustes farmacológicos 1

Fundamentos Fisiopatológicos del Protocolo

• El TLC refleja la perfusión periférica y es un marcador de hipoperfusión tisular más sensible que la presión arterial sola 6, 1
• La fenotipificación hemodinámica reconoce la heterogeneidad del shock séptico, evitando un enfoque estandarizado único 6, 1
• La presión de pulso < 40 mmHg sugiere hipovolemia relativa o vasoplejía severa, mientras que > 40 mmHg indica resistencia vascular sistémica preservada 1

Diferencias con el Manejo Estándar

• El grupo control recibe manejo estándar según guías de Surviving Sepsis Campaign: 1

  • Reanimación inicial con 30 mL/kg de cristaloides 3, 4
  • PAM objetivo ≥ 65 mmHg con vasopresores 3, 4
  • Normalización del lactato como marcador de hipoperfusión 3, 4

• El grupo intervención añade: 1

  • Evaluación horaria del TLC durante 6 horas 1
  • Algoritmo escalonado basado en fenotipo hemodinámico 1
  • Personalización de fluidos y vasopresores según respuesta de perfusión periférica 1

Desenlaces del Estudio

• Desenlace primario jerárquico compuesto: 1, 2

  • Mortalidad 1
  • Tiempo hasta el cese del soporte orgánico 1
  • Duración de estancia hospitalaria 1

• El análisis utiliza el método de "win ratio" estratificado para evaluar superioridad 2

• Tamaño muestral de 1,500 pacientes para 88% de poder estadístico 1

Consideraciones Prácticas y Advertencias

• El protocolo requiere medición estandarizada del TLC: aplicar presión firme durante 10 segundos en la falange distal del dedo índice y medir tiempo hasta retorno del color 1
• Evitar sobrecarga de fluidos: el algoritmo prioriza evaluación de respuesta a fluidos antes de administración adicional, especialmente en pacientes con presión de pulso > 40 mmHg 1
• La ecocardiografía crítica es esencial: permite identificar disfunción cardíaca que requiere manejo específico con inotrópicos en lugar de más fluidos o vasopresores 1
• Norepinefrina permanece como vasopresor de primera línea: el protocolo no cambia esta recomendación fundamental 4, 1
• El protocolo es intensivo en recursos: requiere evaluación horaria y disponibilidad de ecocardiografía, lo que puede limitar su aplicabilidad en algunos centros 1