How do you assess the level of consciousness in a patient?

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Évaluation de l'éveil et de la conscience

L'évaluation du niveau de conscience doit utiliser l'échelle de Glasgow (GCS) comme outil de référence pour les patients conscients ou peu altérés, complétée par le score FOUR pour les patients gravement atteints, intubés, ou présentant une atteinte du tronc cérébral. 1, 2

Approche initiale rapide

Pour une évaluation rapide en contexte d'urgence ou de surveillance, utilisez l'échelle AVPU ou ACDU : 1

AVPU :

  • Alerte (Alert)
  • Répond aux stimuli Verbaux (Responds to verbal stimuli)
  • Répond aux stimuli Douloureux (Responds to painful stimuli)
  • Non réactif/Inconscient (Unresponsive)

ACDU :

  • Alerte (Alert)
  • Confus (Confused)
  • Somnolent (Drowsy)
  • Non réactif/Inconscient (Unresponsive)

Ces échelles permettent une évaluation rapide mais doivent être suivies d'une évaluation plus détaillée. 1

Échelle de Glasgow (GCS) - Outil standard

Le GCS reste l'outil de référence pour l'évaluation initiale et le suivi des patients avec altération de conscience, avec un score ≤13 indiquant une atteinte significative nécessitant un transport vers un centre de traumatologie. 1

Le GCS évalue trois composantes (score total de 3 à 15) : 1

Ouverture des yeux (1-4 points) :

  • 4 : Spontanée
  • 3 : À la demande verbale
  • 2 : À la douleur
  • 1 : Aucune

Réponse motrice (1-6 points) :

  • 6 : Obéit aux ordres
  • 5 : Localise la douleur
  • 4 : Retrait à la douleur
  • 3 : Flexion anormale (décortication)
  • 2 : Extension anormale (décérébration)
  • 1 : Aucune

Réponse verbale (1-5 points) :

  • 5 : Orientée
  • 4 : Confuse
  • 3 : Mots inappropriés
  • 2 : Sons incompréhensibles
  • 1 : Aucune

Limites du GCS

Le GCS présente des limitations importantes chez les patients intubés (impossibilité d'évaluer la réponse verbale) et ne permet pas une évaluation détaillée des réflexes du tronc cérébral. 2, 3

Score FOUR - Outil complémentaire avancé

Pour les patients gravement atteints, intubés, ou avec suspicion d'atteinte du tronc cérébral, le score FOUR offre une évaluation plus complète que le GCS et doit être privilégié. 2, 3

Le score FOUR évalue quatre composantes (0-4 points chacune) : 2, 3

Réponse oculaire (0-4) :

  • 4 : Paupières ouvertes, poursuite oculaire ou clignement à la commande
  • 3 : Paupières ouvertes, pas de poursuite
  • 2 : Paupières fermées, s'ouvrent à la voix forte
  • 1 : Paupières fermées, s'ouvrent à la douleur
  • 0 : Paupières fermées, ne s'ouvrent pas

Réponse motrice (0-4) :

  • 4 : Signe du pouce levé, poing ou signe de paix
  • 3 : Localise la douleur
  • 2 : Flexion en réponse à la douleur
  • 1 : Extension à la douleur
  • 0 : Aucune réponse ou myoclonies

Réflexes du tronc cérébral (0-4) :

  • 4 : Réflexes pupillaire et cornéen présents
  • 3 : Une pupille large et fixe
  • 2 : Réflexe pupillaire ou cornéen absent
  • 1 : Réflexes pupillaire et cornéen absents
  • 0 : Réflexes absents et absence de réflexe de toux

Respiration (0-4) :

  • 4 : Non intubé, respiration régulière
  • 3 : Non intubé, respiration de Cheyne-Stokes
  • 2 : Non intubé, respiration irrégulière
  • 1 : Respire au-dessus du ventilateur
  • 0 : Respire à la fréquence du ventilateur ou en apnée

Avantages du score FOUR

Le score FOUR permet d'évaluer les patients intubés sans dépendre de la réponse verbale, fournit une évaluation détaillée des réflexes du tronc cérébral (prédicteurs importants du pronostic), et différencie mieux les états de conscience altérée. 2, 3

Évaluation des troubles de conscience prolongés

Pour les patients avec troubles de conscience prolongés (états végétatifs/d'éveil non-répondant, états de conscience minimale), l'échelle Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) est l'outil de référence pour l'évaluation comportementale. 1

La distinction clinique entre état végétatif/d'éveil non-répondant (VS/UWS) et état de conscience minimale (MCS) repose sur l'évaluation comportementale avec le CRS-R, qui réduit significativement le taux d'erreurs diagnostiques. 1

Outils instrumentaux complémentaires

Les techniques instrumentales (IRMf, EEG, DTI, PET, TMS-EEG) peuvent détecter des signes de conscience non détectables par l'évaluation comportementale seule, améliorant ainsi la précision diagnostique et pronostique. 1 Cependant, les recommandations internationales divergent sur leur utilisation en pratique clinique courante. 1

Pièges à éviter

Délirium vs. démence : Le délirium se caractérise par un début aigu (heures à jours), des fluctuations du niveau de conscience et de l'attention, contrairement à la démence qui évolue progressivement. 1 L'évaluation nécessite un entretien avec un informant pour établir le niveau cognitif de base. 1

Sédation et médicaments : La sédation, les analgésiques puissants et le blocage neuromusculaire peuvent affecter l'évaluation du score FOUR, particulièrement la composante respiratoire chez les patients ventilés. 2

Évaluations répétées : Les fluctuations du niveau de conscience nécessitent des évaluations répétées pour établir une tendance fiable, particulièrement en cas de délirium ou d'atteinte neurologique évolutive. 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

FOUR Score Evaluation and Application

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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