Ведение гипонатриемии при сердечной недостаточности у пожилого пациента с отеками и гипотензией при ограничении жидкости
У этого 80-летнего пациента с сердечной недостаточностью, выраженными отеками и гипонатриемией (натрий 126 ммоль/л), который становится гипотензивным при ограничении жидкости, следует интенсифицировать диуретическую терапию петлевыми диуретиками внутривенно в сочетании с добавлением второго диуретика (метолазон), избегая строгого ограничения жидкости в первые 24 часа лечения, и рассмотреть применение толваптана для коррекции гипонатриемии.
Понимание клинической ситуации
Этот пациент имеет гиперволемическую дилюционную гипонатриемию - задержка свободной воды превышает задержку натрия при сердечной недостаточности 1, 2. Гипотензия при ограничении жидкости указывает на низкий сердечный выброс и неэффективную перфузию, что активирует нейрогормональные системы (ренин-ангиотензин-альдостерон, аргинин-вазопрессин), усугубляя задержку воды 3, 2.
Алгоритм ведения
Шаг 1: Госпитализация и начальная оценка
- Пациент требует немедленной госпитализации для интенсификации терапии, так как амбулаторное лечение неэффективно 1.
- Оценить признаки гипоперфузии (снижение диуреза, холодные конечности, спутанность сознания) и повышенного давления наполнения (набухшие яремные вены, влажные хрипы) 1.
- Ежедневно контролировать электролиты, мочевину, креатинин, вес тела в одно и то же время 1.
Шаг 2: Интенсификация диуретической терапии
Внутривенные петлевые диуретики:
- Начать с внутривенного фуросемида в дозе, равной или превышающей хроническую пероральную суточную дозу 1.
- Если пациент уже получает петлевые диуретики перорально, их эффективность снижена из-за уменьшения почечной перфузии 1.
- Титровать дозу на основании диуреза и клинических признаков застоя 1.
При недостаточном диурезе:
- Добавить второй диуретик с комплементарным механизмом действия (метолазон, внутривенный хлоротиазид или спironолактон) 1, 4.
- Альтернативно: увеличить дозу петлевого диуретика или перейти на непрерывную инфузию петлевого диуретика 1.
- У пожилых пациентов тиазиды часто неэффективны из-за сниженной клубочковой фильтрации 1.
Шаг 3: Управление жидкостным режимом
Избегать строгого ограничения жидкости в первые 24 часа:
- Не ограничивать жидкость в первые 24 часа активной диуретической терапии, чтобы избежать слишком быстрой коррекции натрия и усугубления гипотензии 1, 5, 6.
- Пациент может продолжать пить в ответ на жажду 6.
После первых 24 часов:
- Ограничить потребление жидкости до примерно 2 литров в день для большинства пациентов с сердечной недостаточностью 1, 5.
- При рефрактерной гипонатриемии (натрий <125 ммоль/л) может потребоваться более строгое ограничение жидкости 1, 5.
- Ограничить потребление натрия до 2 г в день или менее 1, 5.
Шаг 4: Специфическое лечение гипонатриемии
Толваптан (антагонист вазопрессиновых рецепторов):
- Начальная доза 15 мг один раз в день перорально, можно увеличить до 30 мг через 24 часа, максимум до 60 мг в день 6.
- Толваптан показан при клинически значимой гиперволемической гипонатриемии (натрий <125 ммоль/л или менее выраженная гипонатриемия с симптомами, резистентная к ограничению жидкости) 6.
- Обязательная госпитализация для начала и возобновления терапии с частым мониторингом натрия, чтобы избежать слишком быстрой коррекции (>12 ммоль/л за 24 часа), которая может вызвать осмотическую демиелинизацию 6.
- Толваптан увеличивает экскрецию свободной воды (аквареза) без потери натрия и других электролитов 7, 2.
- Не применять более 30 дней из-за риска гепатотоксичности 6.
Альтернативные подходы при рефрактерности:
- Если отеки резистентны к лечению, может потребоваться ультрафильтрация или гемофильтрация 1.
- Эти механические методы удаления жидкости могут восстановить чувствительность к обычным дозам петлевых диуретиков 1.
Шаг 5: Управление гипотензией
При гипотензии с признаками гипоперфузии:
- Если есть клинические признаки гипотензии с гипоперфузией и очевидные признаки повышенного давления наполнения сердца, назначить внутривенные инотропные препараты (добутамин) или вазопрессоры для поддержания системной перфузии 1.
- Инотропная поддержка может усилить диурез, но часто сопровождается ухудшением азотемии 1.
- Рассмотреть инвазивный гемодинамический мониторинг, если адекватность давления наполнения не может быть определена клинически 1.
Шаг 6: Продолжение базовой терапии сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы:
- Продолжить прием ингибиторов АПФ (или БРА) и бета-блокаторов у стабильных пациентов, если нет гемодинамической нестабильности 1.
- У пожилых пациентов применять с осторожностью из-за измененной фармакокинетики и риска гипотензии 1.
- Начинать с низких доз и медленно титровать 1.
- Небольшое или умеренное повышение мочевины и креатинина не должно приводить к снижению интенсивности терапии, если функция почек стабилизируется 1.
Шаг 7: Критерии выписки
- Не выписывать пациента до установления стабильного и эффективного диуретического режима и, в идеале, достижения эуволемии 1, 5.
- Пациенты, выписанные до достижения этих целей, имеют высокий риск рецидива задержки жидкости и ранней реадмиссии 1.
- Определить "сухой вес" пациента для последующей корректировки доз диуретиков 1.
- Обучить пациента ежедневному взвешиванию и самостоятельной корректировке диуретиков в ответ на изменения веса 5.
Важные предостережения
Скорость коррекции натрия:
- Избегать слишком быстрой коррекции натрия (>12 ммоль/л за 24 часа), особенно у пожилых пациентов с тяжелым истощением, алкоголизмом или заболеванием печени 6.
- Слишком быстрая коррекция может вызвать синдром осмотической демиелинизации с дизартрией, дисфагией, летаргией, судорогами, комой или смертью 6.
- Контролировать натрий через 8 часов после начала терапии, затем ежедневно 6.
Почечная дисфункция:
- У пожилых пациентов часто имеется почечная дисфункция, что снижает ответ на диуретики 1.
- Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен) имеют замедленную элиминацию у пожилых, повышая риск гиперкалиемии при комбинации с ингибиторами АПФ 1.
Дигоксин:
- Если пациент получает дигоксин, использовать низкие дозы из-за 2-3-кратного увеличения периода полувыведения у пациентов старше 70 лет 1.
Гипертонический раствор: