Recomendación para Fibrilación Auricular: Ablación con Catéter vs Cardioversión Eléctrica
La cardioversión eléctrica y la ablación con catéter no son alternativas directas entre sí, sino intervenciones complementarias con indicaciones distintas: la cardioversión eléctrica se recomienda para restaurar el ritmo sinusal de forma inmediata en pacientes sintomáticos con FA persistente, mientras que la ablación con catéter está indicada como estrategia de control del ritmo a largo plazo para prevenir recurrencias y progresión de la FA. 1
Cardioversión Eléctrica: Cuándo y Cómo Utilizarla
Indicaciones Primarias
La cardioversión eléctrica está recomendada de forma urgente en pacientes con FA que presentan inestabilidad hemodinámica aguda o empeoramiento para mejorar los resultados inmediatos. 1
Debe considerarse la cardioversión (eléctrica o farmacológica) en pacientes sintomáticos con FA persistente como parte de una estrategia de control del ritmo. 1
La cardioversión eléctrica como herramienta diagnóstica debe considerarse en pacientes con FA persistente cuando existe incertidumbre sobre el valor de la restauración del ritmo sinusal en los síntomas, o para evaluar la mejoría en la función ventricular izquierda. 1
Aspectos Técnicos Críticos
Se recomienda iniciar con una energía de al menos 200 J para la cardioversión de FA (no flutter auricular), ya que estudios demuestran tasas de éxito inmediato del 39% con 200 J versus solo 14% con 100 J. 1
Las tasas de éxito de la cardioversión eléctrica varían entre 70-90%, siendo menos probable la restauración y mantenimiento del ritmo sinusal cuando la FA ha estado presente por más de un año. 1
Limitaciones Importantes
La tasa de recurrencia después de cardioversión es muy alta: solo 23% de los pacientes permanecen en ritmo sinusal al año y 16% a los 2 años sin terapia antiarrítmica concomitante. 2
Con terapia antiarrítmica y cardioversiones repetidas, aproximadamente 40% de los pacientes mantienen ritmo sinusal al año. 2
Ablación con Catéter: Estrategia de Control del Ritmo a Largo Plazo
Indicaciones de Primera Línea
La ablación con catéter está recomendada como opción de primera línea dentro de una estrategia de control del ritmo con toma de decisiones compartida en pacientes con FA paroxística, para reducir síntomas, recurrencias y progresión de la FA. 1
La ablación con catéter está recomendada en pacientes con FA paroxística o persistente resistente o intolerante a la terapia antiarrítmica para reducir síntomas, recurrencias y progresión de la FA. 1
Poblaciones Específicas de Alto Beneficio
La ablación con catéter de FA está recomendada en pacientes con FA e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) con alta probabilidad de miocardiopatía inducida por taquicardia para revertir la disfunción ventricular izquierda. 1
Debe considerarse la ablación con catéter de FA en pacientes con bradicardia relacionada con FA o pausas sinusales al terminar la FA para mejorar los síntomas y evitar la implantación de marcapasos. 1
Ablación Repetida
- Debe considerarse la ablación repetida de FA en pacientes con recurrencia después de la ablación inicial con catéter, siempre que los síntomas del paciente hayan mejorado después de la aislamiento de venas pulmonares (PVI) inicial o después de un PVI inicial fallido, para reducir síntomas, recurrencias y progresión de la FA. 1
Anticoagulación: Requisito Fundamental para Ambos Procedimientos
Para Cardioversión
Se recomienda anticoagulación oral terapéutica durante al menos 3 semanas (adherencia a DOACs o INR ≥2.0 para AVK) antes de la cardioversión programada de FA y flutter auricular para prevenir tromboembolismo relacionado con el procedimiento. 1
Se recomienda ecocardiografía transesofágica si no se han proporcionado 3 semanas de anticoagulación oral terapéutica, para exclusión de trombo cardíaco y permitir cardioversión temprana. 1
La anticoagulación oral debe continuar durante al menos 4 semanas en todos los pacientes después de la cardioversión y a largo plazo en pacientes con factor(es) de riesgo tromboembólico independientemente de si se logra el ritmo sinusal, para prevenir tromboembolismo. 1
Los anticoagulantes orales directos se recomiendan en preferencia a los AVK en pacientes elegibles con FA sometidos a cardioversión para reducción del riesgo tromboembólico. 1
Para Ablación con Catéter
Se recomienda el inicio de anticoagulación oral al menos 3 semanas antes de la ablación con catéter en pacientes con FA con riesgo tromboembólico elevado, para prevenir accidente cerebrovascular isquémico y tromboembolismo periprocedimiento. 1
Se recomienda anticoagulación oral ininterrumpida en pacientes sometidos a ablación con catéter de FA para prevenir accidente cerebrovascular isquémico y tromboembolismo periprocedimiento. 1
Se recomienda la continuación de la anticoagulación oral durante al menos 2 meses después de la ablación de FA en todos los pacientes, independientemente del resultado del ritmo o la puntuación CHA2DS2-VA, para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y tromboembolismo periprocedimiento. 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Situación Aguda con Compromiso Hemodinámico
- Cardioversión eléctrica inmediata (Clase I) 1
FA Sintomática de Reciente Inicio (<48 horas)
- Considerar enfoque de espera para conversión espontánea a ritmo sinusal dentro de 48 h del inicio de FA en pacientes sin compromiso hemodinámico como alternativa a la cardioversión inmediata. 1
- Si persiste sintomática: cardioversión eléctrica o farmacológica 1
FA Persistente Sintomática (Primera Presentación)
- Cardioversión eléctrica con anticoagulación apropiada 1
- Evaluar respuesta sintomática y considerar terapia antiarrítmica para mantenimiento 1
FA Recurrente a Pesar de Cardioversión y Antiarrítmicos
- Ablación con catéter (Clase I) 1
FA Paroxística Sintomática (Sin Terapia Antiarrítmica Previa)
- Ablación con catéter como primera línea dentro de toma de decisiones compartida (Clase I) 1
FA con ICFEr y Sospecha de Miocardiopatía Inducida por Taquicardia
- Ablación con catéter (Clase I) 1
Advertencias Críticas
No se recomienda la cardioversión temprana sin anticoagulación apropiada o ecocardiografía transesofágica si la duración de la FA es mayor de 24 h, o existe posibilidad de esperar la cardioversión espontánea. 1
La cardioversión eléctrica no es una solución definitiva: la recurrencia es la norma sin terapia adicional (antiarrítmica o ablación). 2, 3
La ablación con catéter requiere toma de decisiones compartida considerando riesgos procedimentales, beneficios probables y factores de riesgo para recurrencia de FA. 1
Después de ablación exitosa, la anticoagulación debe continuar según la puntuación CHA2DS2-VA del paciente, no según el éxito percibido del procedimiento de ablación, para prevenir accidente cerebrovascular isquémico y tromboembolismo. 1