Cesárea Interativa: Recomendações Baseadas em Evidências
A cesárea interativa, também conhecida como "gentle cesarean" ou "family-centered cesarean", incorpora elementos que promovem o vínculo mãe-bebê e a participação materna durante o procedimento cirúrgico, mantendo os princípios de segurança e recuperação otimizada estabelecidos pelas diretrizes ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).
Elementos Fundamentais da Cesárea Interativa
Manejo Anestésico e Preparação
A anestesia regional é o método preferido para cesárea como parte de um protocolo de recuperação otimizada, permitindo que a mãe permaneça acordada e consciente durante o nascimento 1, 2.
Adicione morfina intratecal 50-100 μg ou diamorfina 300 μg à anestesia espinhal para controle adequado da dor pós-operatória, permitindo maior conforto materno para interação com o bebê 2, 1.
Administre antibióticos profiláticos intravenosos dentro de 60 minutos antes da incisão cutânea, preferencialmente cefalosporina de primeira geração, com azitromicina adicional para mulheres em trabalho de parto ou com membranas rotas 1, 3.
Técnica Cirúrgica Otimizada
Utilize a incisão de Joel-Cohen quando possível, pois está associada a menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida 2, 1.
A expansão romba da histerotomia transversa uterina é recomendada para reduzir a perda sanguínea cirúrgica 1, 2.
O fechamento da pele deve ser realizado com sutura subcuticular na maioria dos casos, proporcionando melhor resultado estético e menor desconforto 1, 2.
Não é necessário fechar o peritônio, pois o fechamento não está associado a melhores resultados e aumenta o tempo operatório 1, 2.
Cuidados Imediatos com o Recém-Nascido
O clampeamento tardio do cordão por pelo menos 1 minuto no parto a termo é fortemente recomendado, promovendo melhores resultados neonatais 2, 1.
Para partos prematuros, o clampeamento tardio deve ser de pelo menos 30 segundos 2, 1.
A temperatura corporal neonatal deve ser mantida entre 36,5°C e 37,5°C após o nascimento, através da admissão e estabilização 2, 1.
Evite a aspiração rotineira das vias aéreas ou gástrica, utilizando-a apenas para sintomas de obstrução das vias aéreas 2, 1.
A suplementação neonatal de rotina com oxigênio não é recomendada, pois pode estar associada a danos; use ar ambiente 2, 1.
Prevenção de Hipotermia Materna
Aplique aquecimento com ar forçado, aquecimento de fluidos intravenosos e aumento da temperatura da sala cirúrgica para prevenir hipotermia materna, o que melhora o conforto e reduz complicações 1, 2.
O monitoramento adequado do paciente é necessário para aplicar dispositivos de aquecimento e evitar hipotermia 1, 2.
Prevenção de Náuseas e Vômitos
A pré-carga de fluidos, administração intravenosa de efedrina ou fenilefrina, e compressão de membros inferiores são eficazes na redução da hipotensão e da incidência de náuseas e vômitos intra e pós-operatórios 2.
Agentes antieméticos são eficazes para prevenção de náuseas e vômitos, devendo-se aplicar uma abordagem multimodal que combine antagonistas 5-HT3 com droperidol ou dexametasona 2.
Administre uma dose única de dexametasona intravenosa após o parto na ausência de contraindicações 2, 1.
Manejo da Dor Pós-Operatória
Prescreva paracetamol e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) administrados após o parto e continuados regularmente no pós-operatório 2, 1.
Analgesia multimodal que inclui AINEs regulares e paracetamol é recomendada para recuperação otimizada após cesárea 2.
Considere infiltração de anestésico local, infusão contínua de anestésico local na ferida e/ou bloqueios de plano fascial se a morfina intratecal não for utilizada 2, 1.
Implemente estratégias para minimizar a utilização de opioides sistêmicos e desenvolva práticas individualizadas de prescrição de opioides pós-alta 2, 1.
Cuidados Pós-Operatórios Imediatos
Uma dieta regular dentro de 2 horas após a cesárea é recomendada, promovendo recuperação mais rápida 2.
O cateter urinário deve ser removido imediatamente após a cesárea, se colocado durante a cirurgia 2.
A mobilização precoce após a cesárea é recomendada, embora o nível de evidência seja muito baixo 2.
Meias de compressão pneumática devem ser usadas para prevenir doença tromboembólica em pacientes submetidas à cesárea 2.
Considere o uso de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) como adjuvante analgésico 2, 1.
Aspectos Específicos da Cesárea Interativa
Participação Materna e Vínculo
Mais da metade das mulheres solicita o abaixamento da cortina cirúrgica no momento do nascimento, e a maioria solicita contato pele a pele imediato com seus bebês; aproximadamente dois terços dessas preferências foram atendidas quando um plano de parto foi utilizado 4.
O uso de um plano de parto para cesárea programada apoia a capacidade das mulheres de comunicar seus desejos e escolhas, aumentando a autonomia e reforçando a importância da experiência do parto cesáreo 4.
Manejo de Fluidos Perioperatórios
- A euvolemia perioperatória e intraoperatória são fatores importantes no cuidado do paciente e parecem levar a melhores resultados maternos e neonatais 1, 2.
Armadilhas Comuns e Precauções
Os antibióticos eram historicamente administrados após o clampeamento do cordão devido a preocupações sobre exposição fetal, mas as evidências agora apoiam fortemente a administração antes da incisão cutânea para diminuir infecções de ferida 1.
Os benefícios das técnicas analgésicas locais e regionais não são aparentes quando morfina ou diamorfina intratecal é usada, portanto essas técnicas devem ser reservadas para casos em que opioides neuraxiais são contraindicados 2.
Em todas as configurações que realizam cesárea, a capacidade de reanimação neonatal imediata é obrigatória, garantindo segurança mesmo durante procedimentos mais "gentis" 2, 1.
O controle rigoroso da glicemia capilar é recomendado no período pós-operatório 2.
A heparina não deve ser usada rotineiramente para profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes após cesárea 2.